俞國定

次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊炎臨床療效觀察

俞國定

復(fù)雜性膽囊炎是指伴有膽囊及其三角區(qū)粘連、水腫、萎縮或解剖變異導(dǎo)致術(shù)中分離困難的一組膽囊炎癥性疾病，手術(shù)切除是主要的治療方式，但患者往往由于膽囊急性炎癥，經(jīng)保守治療難以緩解而被迫采用急癥手術(shù)治療，術(shù)中膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)的解剖及辨認(rèn)較為困難，手術(shù)操作較為復(fù)雜[1]，甚至引起膽總管及門靜脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，本院采用次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊炎取得了較為滿意的效果，筆者對該手術(shù)的應(yīng)用及療效報(bào)道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院普外科2005-01—2012-04收治復(fù)雜膽囊炎患者104例，均有不同程度的上腹部或右上腹部疼痛，既往均有多次膽囊炎病史，術(shù)前均經(jīng)CT或B超檢查明確診斷；術(shù)中見膽囊壁高度水腫、膽囊積膿、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊明顯萎縮或瓷化，膽囊三角區(qū)組織充血、水腫明顯。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)自己的判斷和技術(shù)施行常規(guī)膽囊切除術(shù)或次全膽囊切除術(shù)。采用常規(guī)膽囊切除術(shù)的患者52例（常規(guī)切除組），其中男28例，女24例；年齡37～73歲，平均（56.5±12.3）歲。采用次全膽囊切除術(shù)患者52例（部分切除組），其中男14例，女38例；年齡40～75歲，平均（58.9±14.2）歲。兩組患者年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后作常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻下開腹手術(shù)，術(shù)中采用右上腹肋緣下斜切口，長6～12cm，打開腹腔后顯露術(shù)野，探查膽囊病變情況，膽囊張力較高時(shí)穿刺減壓，分離膽囊周圍粘連，觀察膽囊三角區(qū)情況，常規(guī)切除組采用常規(guī)膽囊切除術(shù)，鈍性加銳性分離膽囊三角區(qū)，顯露諸管道結(jié)構(gòu)，解剖困難時(shí)逆行分離膽囊床，在接近膽囊三角區(qū)時(shí)，盡量靠近膽囊壁分離，逐漸顯露膽囊動脈的末端及膽囊管，離斷結(jié)扎。部分切除組采用次全膽囊切除術(shù)，術(shù)中分離膽囊周圍粘連后顯露膽囊三角區(qū)，辨認(rèn)膽總管形態(tài)、走向及位置后進(jìn)行膽囊逆行切除，自膽囊底部游離膽囊床，注意游離層次在漿膜下層，游離至膽囊床與膽囊三角區(qū)交接處后貼近膽囊游離，至膽囊頸對側(cè)緣時(shí)停止游離，向膽囊頸方向剪開，移除膽囊，自膽囊腔內(nèi)辨認(rèn)膽囊頸部結(jié)構(gòu)，可采用血管鉗或膽道探子輕輕探查膽囊頸部，避免膽囊頸部殘留過多，接近膽囊管間斷縫合膽囊頸部，術(shù)后在小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管，關(guān)腹。兩組患者術(shù)后均予抗感染及對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間，以及術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間的比較 部分切除組手術(shù)時(shí)間55～85min，平均（70.5±12.3）min；出血量50～110ml，平均（75.8±11.2）ml；住院時(shí)間10～16d，平均（13.4±2.1）d。常規(guī)切除組手術(shù)時(shí)間60～130min，平均（95.1±25.1）min；出血量110～200ml，平均（125.4± 25.4）ml；住院時(shí)間10～18d，平均（14.2±2.4）d。部分切除組手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)切除組（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)切除組（P＜0.05），兩組患者住院時(shí)間的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 部分切除組患者術(shù)中發(fā)生膽囊動脈出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%；術(shù)后并發(fā)膽囊床出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%。常規(guī)切除組患者術(shù)中發(fā)生膽囊動脈出血1例，門靜脈損傷1例，膽總管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%;術(shù)后并發(fā)膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%。部分切除組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)切除組（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈。

2.3 術(shù)后隨訪 對部分切除組的28例患者術(shù)后進(jìn)行2～3年隨訪，患者情況良好，未出現(xiàn)右上腹部隱痛、不適等癥狀。

3 討論

復(fù)雜性膽囊炎可見于急慢性膽囊疾病患者，多由于膽囊三角區(qū)組織急慢性炎癥的水腫、粘連、壞死以及過度纖維化所引起。此種情況下膽囊三角區(qū)的局部解剖關(guān)系變得較為復(fù)雜，手術(shù)分離過程中對諸管道結(jié)構(gòu)解剖困難[2]，甚至由于局部組織的粘連和膽囊三角區(qū)組織萎縮導(dǎo)致解剖關(guān)系發(fā)生改變，尤其是原先合并解剖變異的患者，分離過程中對原有的解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，極易發(fā)生副損傷，其中以膽總管損傷最為常見，其次是十二指腸及血管損傷，可發(fā)生大出血等嚴(yán)重后果[3]。

在經(jīng)典的膽囊切除術(shù)中，對于膽囊三角區(qū)管道結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及解剖是手術(shù)成功的前提，只有在充分解剖的基礎(chǔ)上，才能控制切除膽囊過程中的出血，對殘余膽囊管的長度進(jìn)行精確估計(jì)，避免膽囊管殘留過長所引起的膽道術(shù)后綜合征及殘余膽囊結(jié)石的發(fā)生。但是對于復(fù)雜膽囊炎患者，由于局部的解剖關(guān)系及組織學(xué)特性發(fā)生改變，常規(guī)分離變得十分困難，因此解剖膽囊頸管及膽囊動脈的過程中發(fā)生損傷的概率較大。在手術(shù)中采用逆行次全膽囊切除術(shù)則能有效避開對膽囊三角區(qū)的過度解剖，降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中對膽囊周圍的粘連進(jìn)行充分分離后，首先要確定膽總管的位置及走向，避免損傷，自膽囊底部逆行游離，并注意在漿膜下層進(jìn)行，尤其是急性膽囊炎患者，要注意對膽囊壁層次的辨認(rèn)，因?yàn)橛坞x前未對膽囊動脈進(jìn)行處理，偏離層次可能導(dǎo)致膽囊壁血管出血，甚至部分患者出血難以控制，影響手術(shù)野及手術(shù)安全性。分離膽囊三角區(qū)時(shí)要緊貼膽囊壁游離，避免損傷右肝管及膽總管，尤其是膽囊三角區(qū)組織萎縮的患者，由于纖維瘢痕的牽連，右肝管往往與膽總管緊密貼合，分離困難，離開膽囊壁游離往往引起損傷。在分離層次難以辨認(rèn)時(shí)，可以打開膽囊，在膽囊腔的引導(dǎo)下進(jìn)行游離操作[4]。離斷膽囊頸部后，探查膽囊管的位置，切除多余的膽囊頸部膽囊壁，在貼近膽囊管的位置間斷縫合膽囊頸部，避免殘留膽囊頸的殘腔，引起術(shù)后殘余膽囊結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生?？p合過程中也要注意縫合間距不可過大，避免膽囊炎癥消退后縫合線松脫引起膽汁漏。對本文28例部分切除組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，患者恢復(fù)良好，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

通過對本文兩組患者的比較可以看到，對于復(fù)雜性膽囊炎患者，采用次全膽囊切除術(shù)，能夠避免在手術(shù)過程中對膽囊三角區(qū)的強(qiáng)行解剖，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，增加手術(shù)的安全性，從而改善臨床治療效果，值得臨床上采用。

[1]吳剛.復(fù)雜膽囊疾病行膽囊切除術(shù)21例討論 [J].臨床誤診誤治, 2006,19(7):27.

[2]周寧新.膽道外科急癥:急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(6):322-323.

[3]劉海華,余萍.伴有粘連的復(fù)雜膽囊切除術(shù)術(shù)中出血及術(shù)后腸粘連的應(yīng)對[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(26):185-186.

[4]蔡常春,邱法波.縱剖牽引法切除復(fù)雜膽囊[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,46(1):47-48.

2013-02-06）

（本文編輯：沈叔洪）

316200 岱山縣第一人民醫(yī)院外科