章浩明 亢明

抑郁癥48例門診誤診分析

章浩明 亢明

抑郁癥是給患者造成嚴(yán)重生活負(fù)擔(dān)的第二位重要疾病，15%的抑郁癥患者最終會自殺死亡[1]，也是綜合醫(yī)院和縣級?？漆t(yī)院門診中常見的精神障礙，內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%[2]。由于許多抑郁癥患者精神方面的癥狀隱匿而軀體不適癥狀明顯，多以各種軀體不適為主訴或反復(fù)就診于綜合醫(yī)院的消化、心內(nèi)、神經(jīng)等各科后才轉(zhuǎn)至?？崎T診就診，臨床上容易造成誤診誤治。因此，筆者對我院48例曾被誤診的抑郁癥患者的誤診情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011-12—2012-12在我院專家門診就診的128例，所有患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）[3]的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密頓抑郁量表24項（HAMD）評估[4]，總分均＞20分。其中48例曾被誤診，誤診率37.5%；誤診時間3～16個月，平均（6.72±2.51）個月；其中男16例（33.3%），女32例（66.7%）；年齡16～69歲，平均（40.58±15.51）歲。干部7例（14.6%），學(xué)生10例（20.8%），工人14例（29.2%），農(nóng)民17例（35.4%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持久出現(xiàn)各種軀體不適感，普遍伴有睡眠障礙、焦慮、軀體癥狀等；有中等以上抑郁癥狀，就診時多訴說有各種軀體不適感，相關(guān)抑郁表現(xiàn)需要醫(yī)師詢問才能訴說。臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)失眠、乏力、頭暈、頭痛、緊箍感、肌肉酸痛和四肢慢性疼痛等癥狀。失眠多為頑固性失眠，難以入睡、多夢、早醒，使用一般催眠藥物治療效果甚微；乏力為全身極度沉重，嚴(yán)重者眼皮不能張開。28例（58.3%）查體并行腦電圖、腦地形圖、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT及MRI檢查和呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)等檢查未見明顯異常。（2）呼吸、循環(huán)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸部不適、呼吸急促或心慌等癥狀，發(fā)作期、緩解期行心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查均無異常。13例（27.1%）患者發(fā)作期出現(xiàn)血壓升高或竇性心動過速，經(jīng)治療1周后復(fù)查均正常。（3）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為無食欲、惡心、腹痛、腹脹、難以具體描述的上腹部不適感和便秘等，曾行胃腸鋇餐造影、胃腸B超、纖維胃鏡及肝功能檢查，5例患者纖維胃鏡檢查示有淺表性胃炎。（4）泌尿系統(tǒng)：表現(xiàn)為尿頻、尿急不伴尿痛，行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及膀胱B超等檢查，2例患者為細(xì)菌性尿道炎。（5）抑郁癥狀：48例患者均不同程度表現(xiàn)有情緒低落、焦慮、緊張、坐立不安、煩躁、擔(dān)心、疲倦乏力、反應(yīng)遲鈍、對日?；顒記]有興趣、活動少、自卑自責(zé)、無望，有時情緒不穩(wěn)、好發(fā)脾氣、有輕生意念。此外，少數(shù)病例還有晨重夜輕規(guī)律、自殺行為及認(rèn)知改變等癥狀。

1.3 誤診情況 疾病方面原因（抑郁癥狀與軀體疾病共存）18例（37.5%），患者方面原因（常以某種軀體癥狀為主訴，疏忽情緒的感受）16例（33.3%），醫(yī)師方面原因（對抑郁癥缺乏認(rèn)識，病史了解不細(xì)，精神檢查簡單）14例（29.2%）。48例患者中誤診為焦慮障礙14例（29.2%），軀體障礙13例（27.1%），睡眠障礙12例（25%），神經(jīng)衰弱9例（18.7%）。

1.4 結(jié)果 本組48例患者均有在綜合醫(yī)院反復(fù)就診史，門診根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合詳細(xì)的專科檢查均排除器質(zhì)性疾病，符合CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD評分均≥20分，其中HAMD評分為20～35分的輕中度抑郁36例，占75%；＞35分的重度抑郁有12例，占25%。抑郁程度與臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性，HAMD評分分值越高，軀體不適癥狀越多，臨床表現(xiàn)也越明顯。

2 討論

2.1 誤診原因分析 （1）抑郁癥的臨床表現(xiàn)多樣，以軀體癥狀為主訴的患者多首診于綜合醫(yī)院的非精神科，表現(xiàn)繁多，累及多個系統(tǒng),具有不確定性，容易造成誤診、漏診。由于患者抑郁癥狀易與軀體疾病共存，許多抑郁癥患者因精神方面癥狀隱匿而軀體不適癥狀明顯，抑郁癥伴發(fā)的軀體癥狀和某些軀體疾病非常相似，主要表現(xiàn)為反復(fù)或持久出現(xiàn)的各種軀體不適感，而長期反復(fù)就診于綜合醫(yī)院的心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、骨科等，故易誤診為神經(jīng)癥或某些軀體疾病。（2）患者抑郁癥狀被軀體癥狀所掩蓋，或以某種軀體癥狀為主，疏忽情緒的感受，如睡眠、頭痛、胸悶氣短、胃部不適、惡心、嘔吐、尿頻等而執(zhí)意到綜合醫(yī)院去診治；患者即使有情緒低沉等表現(xiàn)，由于對抑郁癥的不認(rèn)識，病恥感嚴(yán)重，許多患者擔(dān)心會被貼上“精神病”的標(biāo)簽，忌諱到專科醫(yī)院精神科或心理科就診而延誤診治。（3）非專科醫(yī)師對抑郁癥缺乏認(rèn)識，同時又受到診療時間的限制，了解病情不詳細(xì)、精神檢查簡單，常根據(jù)患者的主訴和臨床表現(xiàn)就作出臨床診斷，是造成誤診的另一重要原因。

2.2 誤診的預(yù)防 對于縣（區(qū)）一級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院應(yīng)加強以下幾方面工作：（1）提高各科醫(yī)師對抑郁癥的認(rèn)識是關(guān)鍵，加強對綜合醫(yī)院醫(yī)師的精神疾病的培訓(xùn)教育，加強對臨床各科醫(yī)師進行抑郁癥治療指南的教育培訓(xùn)及實踐指導(dǎo)，以提高抑郁癥的正確診斷率和治療率，而且最終能減少抑郁障礙造成的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[6]。（2）縣（區(qū)）一級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院應(yīng)加強對就診患者的教育：通過院內(nèi)各種媒體、宣傳方式和教育講座等方式，讓更多的抑郁癥患者了解自己的病情，正確認(rèn)識疾病，早日獲得診治。（3）加強與社會媒體的溝通，充分利用各種媒體進行公眾教育，廣泛宣傳精神衛(wèi)生知識，以提高公眾對抑郁癥的知曉率。（4）加強綜合醫(yī)院各科與精神、心理科的協(xié)作，綜合醫(yī)院開設(shè)精神衛(wèi)生科或臨床心理科，加強會診-聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)工作[7]。對疑診患者應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)診，避免誤診、漏診；能在積極治療軀體疾病的同時，識別并處理患者的抑郁障礙，使患者早日康復(fù)。

[1]吳文源.心身醫(yī)學(xué)基本技能[M].上海:同濟大學(xué)出版社,2009:85.

[2]江開達(dá).抑郁障礙防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:88.

[3]張培琰，吉中厚.精神病診斷治療學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 1998:121-126．

[4]湯毓華.漢密頓抑郁量表[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001,10(特刊):134-135.

[5]韓彥超,宗艷紅,張彥恒,等.117例抑郁癥患者的軀體癥狀和首診情況調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2008,22(12):874-877.

[6]朱俊娟,陸崢,蔡軍,等.綜合醫(yī)院心理門診抑郁癥識別情況[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(3):168-172.

[7]彭紅莉,唐秋萍,郝以輝,等.長沙市綜合醫(yī)院門診就診者焦慮與抑郁障礙的調(diào)查[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2008,16(3):300-301.

2013-02-05）

（本文編輯:嚴(yán)瑋雯）

311402 富陽市第三人民醫(yī)院精神科