任曉碧 戴一希 謝敏葉

●護(hù)理園地

英夫利西單抗治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

任曉碧 戴一希 謝敏葉

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時期一種常見的類風(fēng)濕性疾病，臨床上以長期發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及多臟器受損為特征，因缺乏特異的診斷及治療方法，常為青少年致殘的主要疾病之一[1]。JIA的治療藥物包括非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素等[2]。英夫利西單抗（即類克）作為一種新的生物制劑，它是人-鼠嵌合性單克隆抗體，是一種腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制劑，是第一個被美國和歐洲批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的抗TNF-α抗體。據(jù)國外臨床觀察報(bào)道，英夫利西單抗除具有肯定療效外，還具有良好的耐受性和安全性[3]。但在治療的過程中仍發(fā)現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，主要有藥物過敏反應(yīng)、肝功能損害及結(jié)核感染等，發(fā)生率依次為3.5%、0.4%、0.4%[2]。近年來，我科對JIA患兒進(jìn)行了23例次英夫利西單抗治療，建立針對性的輸注護(hù)理流程，現(xiàn)將不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-05—2013-04對入住我科的3例JIA患兒給予英夫利西單抗治療共23例次，均為男性，年齡分別為5、9、11歲?；純壕螶IA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）年齡＜16歲；（2）關(guān)節(jié)腫、痛、熱、緊張或活動受限；（3）病程持續(xù)6周以上；（4）除外已知病因所致關(guān)節(jié)炎。3例患兒均使用過甲氨蝶呤、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素等，其中2例曾使用過重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，但臨床表現(xiàn)無明顯改善。

1.2 結(jié)果 23例次英夫利西單抗治療過程中，僅1例患兒出現(xiàn)2次皮膚過敏，1例患兒出現(xiàn)心率加快，予對癥處理后均完成治療，病情均得到較好控制。1例患兒在英夫利西單抗治療后合并結(jié)核感染，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。

2 護(hù)理流程

2.1 建立藥物輸注流程

2.1.1 人員培訓(xùn) 全科護(hù)理人員組織學(xué)習(xí)英夫利西單抗的藥理特性、作用機(jī)制、使用注意事項(xiàng)、出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理等知識；選擇年資相對較高的護(hù)理人員組成輸注小組進(jìn)行操作，每次操作均安排專人護(hù)理。護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，掌握藥物保存及配制制度，并建立英夫利西單抗輸注管理登記表。

2.1.2 用藥前的評估和藥物配制 （1）用藥前評估：在使用英夫利西單抗之前應(yīng)先對患兒進(jìn)行各種常規(guī)化驗(yàn)及檢查，如生化常規(guī)、三大常規(guī)（血液、尿液、大便常規(guī)）、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、血沉、胸部X線、心電圖、結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)等，了解有無感染及心、肺、肝、腎等異常情況，并注意觀察患兒的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況，關(guān)節(jié)有無畸形等。由于英夫利西單抗輸注發(fā)生過敏性反應(yīng)較多，因此需詢問患兒是否為過敏體質(zhì)，如為過敏體質(zhì)，應(yīng)該在入院后給予相應(yīng)指導(dǎo)，如避免各種細(xì)菌、病毒感染、食用易致敏食物及接觸各種易致敏的物品，保持身體處于相對良好的狀態(tài)。（2）藥物保存及配制：嚴(yán)格根據(jù)藥物使用說明書進(jìn)行配制，英夫利西單抗需2～8°C避光保存，現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.1.3 用藥過程中的護(hù)理 為減少輸液反應(yīng)的發(fā)生，輸液裝置上應(yīng)配有一個內(nèi)置的、無菌、低熱原、低蛋白結(jié)合率的濾膜。使用英夫利西單抗專用輸液調(diào)速器或微泵輸注，嚴(yán)格控制輸液滴速，輸液時間不得少于2h，專人輸注。初始速度10ml/h×15min→增至20ml/h×15min→增至40ml/h×15min→增至80ml/h×15min→增至150ml/ h→結(jié)束輸注，因兒童輸液速度較成人要慢，因此最高速度至150ml/h便不再加速，在輸注過程中及結(jié)束后2h內(nèi)對患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒心率、血壓的變化，并在開始時、開始后1h和結(jié)束時測量體溫，監(jiān)測體溫的變化。

2.1.4 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 英夫利西單抗的過敏反應(yīng)可在不同時間內(nèi)發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)在輸液過程中或輸液后2h內(nèi)，癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、瘙癢、蕁麻疹、胸痛、低血壓、高血壓或呼吸困難和喉頭水腫等。輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒有無出現(xiàn)上述的不良反應(yīng)，耐心聽取患兒主訴，細(xì)心觀察患兒皮膚、生命體征的變化。若出現(xiàn)輕至中度輸液反應(yīng)，應(yīng)停止或減慢輸液速度；若出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，予靜脈推注糖皮質(zhì)激素0.2mg/kg，肌肉注射鹽酸異丙嗪0.5mg/kg，待患兒癥狀緩解后，再從開始輸注速度恢復(fù)輸液，直至輸完。我科使用英夫利西單抗治療的23例次中，僅1例患兒在第1次輸注過程中出現(xiàn)心率過快，無胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，予減慢速度后好轉(zhuǎn)；另1例患兒在前2次輸注過程中均出現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹，予肌肉注射鹽酸異丙嗪、靜脈推注地塞米松針、外涂爐甘石后癥狀緩解，該患兒后續(xù)治療時均給予肌肉注射鹽酸異丙嗪預(yù)防過敏反應(yīng)，后未出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，但在完成8次英夫利西單抗治療后出現(xiàn)結(jié)核感染，PPD結(jié)果從陰性轉(zhuǎn)至強(qiáng)陽性，同時出現(xiàn)低熱及輕微咳嗽，但胸部X線檢查一直正常，后行纖維支氣管鏡檢查提示支氣管內(nèi)膜結(jié)核，予正規(guī)抗結(jié)核治療后痊愈。

3 討論

英夫利西單抗使用說明書上認(rèn)為其使用于JIA的安全性和有效性尚未確定，我科選擇3例難治性JIA患兒使用，輸注過程中不良反應(yīng)主要是過敏反應(yīng)，但2例次過敏反應(yīng)均發(fā)生于1例患兒身上，其過敏反應(yīng)可能和患兒體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)輸注前使用抗過敏藥物后未再發(fā)生過敏反應(yīng)，因此在用藥前應(yīng)該認(rèn)真詢問患兒過敏史，對于易敏體質(zhì)患兒應(yīng)預(yù)防性使用抗過敏用藥。在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，以防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)如過敏性休克的發(fā)生；該患兒在第8次治療后出現(xiàn)結(jié)核感染，PPD表現(xiàn)強(qiáng)陽性，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，這可能是生物制劑的使用，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易合并感染所致。為了減少治療過程中結(jié)核的發(fā)生率，美國FDA規(guī)定在應(yīng)用英夫利西單抗治療之前需對患者進(jìn)行結(jié)核篩查，主要項(xiàng)目包括PPD試驗(yàn)、臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查等。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，則應(yīng)將英夫利西單抗治療推遲到結(jié)核治療結(jié)束后進(jìn)行。

英夫利西單抗約1/3為鼠源性蛋白，具有抗原性，當(dāng)首次進(jìn)入人體時可作為致敏原誘導(dǎo)變異原特異性B細(xì)胞致敏，再次注射后即可能激發(fā)過敏反應(yīng)發(fā)生。因此在第2次注射以后的治療時應(yīng)該格外小心，除嚴(yán)密觀察外，對高?；颊邞?yīng)給予預(yù)防性治療措施。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為英夫利西單抗輸注不良反應(yīng)易發(fā)生于第3、4次治療[5]，本資料中的過敏反應(yīng)主要見于初2次輸注時，第3、4次輸注過程中并未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，這可能與預(yù)防性的使用抗過敏藥物有關(guān)。

英夫利西單抗是風(fēng)濕病治療史上的一個里程碑,但其不良反應(yīng)也應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，使用英夫利西單抗的過程中制定針對性護(hù)理流程，治療前進(jìn)行認(rèn)真的評估、按要求嚴(yán)格配制和輸注、密切觀察不良反應(yīng)，及時給予相應(yīng)處理，才能保證治療的順利進(jìn)行，提高患兒的生活質(zhì)量。

[1]何曉琥.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎-國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟新分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿仁[J].中華兒科雜志,2002,40(4):254-255．

[2]張卓莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目標(biāo)治療及建議[J].中華風(fēng)濕學(xué)雜志,2010,14 (7):498.

[3]鮑春德.英夫利西單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎與克羅恩病[J]．中國新藥與臨床雜志,2008,27(3):233-236．

[4]葉志中,李博,何偉珍.兒童風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 161-162.

[5]陳國強(qiáng),郭冬梅,張紅衛(wèi),等.英夫利西單抗注射安全性的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(13):2415-2416.

2013-07-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會推薦）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院腎內(nèi)科

任曉碧，E-mail：smallbwz@163.com