莫一菲 周健 賈偉平

●述評(píng)

國際糖尿病聯(lián)盟2011～2021年全球糖尿病計(jì)劃解讀

莫一菲 周健 賈偉平

糖尿病及其并發(fā)癥已成為21世紀(jì)全球重大的公共衛(wèi)生問題，對(duì)人群總體健康的危害程度已居慢性非傳染性疾病的第3位。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人民物質(zhì)生活的改善，我國已成為糖尿病患病人數(shù)最高的國家之一。根據(jù)2007～2008年全國糖尿病流行病上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科學(xué)調(diào)查結(jié)果，在年齡≥20歲的中國人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，以此推算目前中國約有9 240萬成年人患有糖尿病，為2003年的4倍。2011年，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)表了該組織所推薦的未來10年的全球糖尿病計(jì)劃（以下簡稱為計(jì)劃）。全文共28頁，分為六大部分：糖尿病的分型、治療糖尿病的重要性、面臨的機(jī)遇、目標(biāo)、關(guān)鍵策略、實(shí)施方案。以下就每個(gè)方面的要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 糖尿病的分型

糖尿病是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的四大非傳染性疾?。╪on-communicable diseases，NCDs）之一，和心血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病相提并論。關(guān)于糖尿病分型，該計(jì)劃主要介紹了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病。1型糖尿病通常被認(rèn)為是由于病毒感染或者環(huán)境有害物質(zhì)所導(dǎo)致的自身免疫性疾病，約占糖尿病患者的3%～5%。2型糖尿病的病因則包括許多因素，如年齡、種族、糖尿病家族史等。過去2型糖尿病通常多發(fā)于中老年，而今也常見于肥胖的兒童、青少年。妊娠糖尿病是指妊娠時(shí)糖耐量的異常，該病可以導(dǎo)致胎兒畸形和死亡，嚴(yán)重影響母嬰健康。

2 治療糖尿病的重要性

2011年，全球范圍內(nèi)有3.66億人患有糖尿病，2.8億人屬于高危人群。糖尿病是導(dǎo)致心血管疾病的重要因素，未診斷的糖尿病患者或控制不良的糖尿病患者最終面臨著截肢、失明、腎衰竭等臨床結(jié)局。另外，糖尿病還可以加重結(jié)核、艾滋病、瘧疾等傳染病的肆虐。

2.1 糖尿病的衛(wèi)生成本極高 糖尿病直接導(dǎo)致青年勞動(dòng)力的喪失，使國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展減緩，并帶來了極高的衛(wèi)生成本。全球范圍內(nèi)，2011年糖尿病的衛(wèi)生成本是4 650億美元，占所有疾病衛(wèi)生成本的11%。WHO預(yù)計(jì)2005～2015年，中國因糖尿病、心臟病及卒中導(dǎo)致的國民收入損失為5 580億美元，俄國為3 030億美元，印度為2 370億美元。

2.2 糖尿病和貧窮的關(guān)系 營養(yǎng)不足和缺乏基本的醫(yī)療保障使中低收入階層更易罹患糖尿病，而糖尿病患者的家庭因疾病而變得更加貧窮，進(jìn)一步剝奪了兒童獲得營養(yǎng)、教育和就業(yè)的機(jī)會(huì)。隨著糖尿病的年輕化趨勢，中低收入的國家將面臨勞動(dòng)力的缺乏。而即使在富有的發(fā)達(dá)國家，弱勢群體如新移民、貧民窟的居住者、少數(shù)種族人群等比普通人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，減少貧富差距，讓全民獲得基本統(tǒng)一的健康醫(yī)療保障非常重要。

3 面臨的機(jī)遇

3.1 預(yù)防和管理糖尿病 越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，通過控制2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素如肥胖、營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良、體育運(yùn)動(dòng)缺乏等，2型糖尿病在某種程度上是可以預(yù)防的。而糖尿病的并發(fā)癥也是可以預(yù)防和控制的。從經(jīng)濟(jì)角度而言，預(yù)防糖尿病發(fā)生及延緩其并發(fā)癥發(fā)展所需的費(fèi)用遠(yuǎn)比治療所需的費(fèi)用少得多。3.2 預(yù)防糖尿病對(duì)其他疾病防治的益處 糖尿病和其他非傳染性疾病有著一些共同的危險(xiǎn)因素。如多吃少動(dòng)的生活方式、營養(yǎng)失調(diào)和肥胖等，都可以導(dǎo)致糖尿病。另外，通過改善中低階層人們的生活環(huán)境，一些傳染性疾病如結(jié)核、艾滋病、瘧疾等也可以得到控制。改善糖尿病的危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防和控制非傳染性疾病和部分傳染性疾病有著顯著的經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 糖尿病與人類及環(huán)境的發(fā)展 預(yù)防糖尿病給人類健康發(fā)展帶來了機(jī)遇：根除貧困、提倡性別平等、減少母嬰死亡率、減少傳染病等。而改變不積極的生活方式意味著減少對(duì)交通工具的依賴性；改善營養(yǎng)失調(diào)意味著對(duì)食品業(yè)從生產(chǎn)到消耗的監(jiān)管；改善貧困階層的生活環(huán)境對(duì)于城市規(guī)劃提出了新的要求。總之，預(yù)防糖尿病對(duì)于人類的健康發(fā)展及環(huán)境改善都具有積極的意義。

4 全球糖尿病計(jì)劃的目標(biāo)

對(duì)于如何應(yīng)對(duì)糖尿病，全球糖尿病計(jì)劃放眼于三個(gè)重要的目標(biāo)，即改善糖尿病患者的代謝控制，預(yù)防2型糖尿病和停止對(duì)糖尿病患者的不平等待遇。這三個(gè)目標(biāo)是不管資源多么匱乏的國家都可以做到的。

4.1 糖尿病患者的臨床管理 改善糖尿病患者的病情不僅僅是人道主義的需求，也是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人類發(fā)展的需求。糖尿病導(dǎo)致了不可估計(jì)的個(gè)人痛苦、社會(huì)資源的浪費(fèi)、人類經(jīng)濟(jì)發(fā)展的滯后。核心的有效管理方法包括：提供臨床治療并積極隨訪血糖和代謝指標(biāo)；自我血糖管理的教育和支持；預(yù)防和管理并發(fā)癥。

4.1.1 規(guī)范提供必要的藥物、技術(shù)和社會(huì)服務(wù) 美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（European Association for the Study of Diabetes，EASD）和其他組織已經(jīng)發(fā)表了2型糖尿病患者血糖控制指南。所有這些指南都指出，血糖目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，并且所有指南都提倡生活方式調(diào)整，并將二甲雙胍作為一線治療。ADA和EASD的一項(xiàng)聯(lián)合聲明建議，對(duì)于采用生活方式調(diào)整和二甲雙胍不能有效控制血糖的患者，應(yīng)使用“已充分驗(yàn)證”的療法，包括磺脲類降糖藥或基礎(chǔ)胰島素，必要時(shí)可采用單用胰島素或聯(lián)合其他降糖藥物控制血糖。另外，除了提供必需的降糖藥物以外，還需提供必需的調(diào)脂、降壓藥物，從而有效地預(yù)防并發(fā)癥。計(jì)劃指出家庭醫(yī)生需要對(duì)糖尿病患者提供初級(jí)的評(píng)估和治療、隨訪管理血糖情況及代謝指標(biāo)的控制、篩查糖尿病并發(fā)癥、提供糖尿病患者自我血糖管理的教育。

4.1.2 自我血糖管理的教育和支持 只要有可能，患者都應(yīng)參與制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。在診斷和隨訪階段不斷進(jìn)行糖尿病教育，尤其對(duì)于兒童、老年人、殘疾人要更為關(guān)心。讓糖尿病患者、家庭及社區(qū)參與到糖尿病政策的制定、實(shí)施、監(jiān)管，并鼓勵(lì)、支持糖尿病患者的非政府機(jī)構(gòu)。

4.1.3 及早發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥 糖尿病患者應(yīng)至少每年1次進(jìn)行全面體檢，項(xiàng)目包括體重、腰圍、血壓，檢查下肢血管及周圍神經(jīng)，眼底檢查及足病篩查。每年至少化驗(yàn)2次糖化血紅蛋白、血脂、尿蛋白、腎功能等。家庭醫(yī)生還應(yīng)了解患者對(duì)于自我血糖管理認(rèn)識(shí)的程度、自我血糖管理的能力及實(shí)際操作情況。

4.2 預(yù)防2型糖尿病 WHO指出，如果能根除糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，那么大部分的2型糖尿病是可以預(yù)防的。特別是對(duì)于中低收入國家而言，預(yù)防未來2型糖尿病的發(fā)生意味著減少不可預(yù)計(jì)的巨大成本及社會(huì)壓力。預(yù)防糖尿病和管理糖尿病同等重要，對(duì)于這兩方面的投資將帶來巨大收益。

4.2.1 秉承“健康第一”的原則 全球糖尿病計(jì)劃呼吁各國政府在制定各項(xiàng)政策時(shí)秉承“健康第一”的原則。“健康第一”的原則應(yīng)滲透于城市規(guī)劃、住房規(guī)劃、工作區(qū)域規(guī)劃、食物生產(chǎn)運(yùn)輸分配、廣告、定價(jià)、交易等各個(gè)領(lǐng)域。國家政府還應(yīng)制定相應(yīng)政策鼓勵(lì)健康的飲食和體育運(yùn)動(dòng)，提倡健康的生活方式。

4.2.2 為所有人提供均衡營養(yǎng) 營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩都是造成2型糖尿病的重要原因，尤其對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的人更是如此。政府應(yīng)制定具體的母嬰計(jì)劃、制定相關(guān)政策讓人民吃得起高質(zhì)量的食物、在食物和飲料加工過程中減少脂肪、糖、鹽的成分并消除反式脂肪酸。ADA推薦一種平衡飲食，即富含纖維、全谷物和豆類；飽和脂肪酸含量低于7%，并徹底消除反式脂肪酸。

4.2.3 鼓勵(lì)體育鍛煉 在與限制熱量聯(lián)合進(jìn)行時(shí)，運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制有額外的作用。ADA鼓勵(lì)患者每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。政府應(yīng)鼓勵(lì)全民積極進(jìn)行體育鍛煉，在城市規(guī)劃時(shí)提供更多可供體育活動(dòng)的區(qū)域如人行道、自行車道，并在學(xué)校和工作環(huán)境中率先推廣體育鍛煉。

4.3 停止對(duì)糖尿病患者的不平等待遇 許多糖尿病患者面臨著社會(huì)的不平等待遇，使得他們?cè)诮逃?、就業(yè)、婚育上獲得的機(jī)會(huì)減少，尤其是少數(shù)種族、女性、兒童糖尿病患者面臨更大的壓力。停止對(duì)糖尿病患者的不平等待遇，鼓勵(lì)他們積極參與自我管理非常重要。這不僅僅是一個(gè)從社會(huì)公平角度而言的議題，其經(jīng)濟(jì)效益也是不可估量的。具體而言，國家政府應(yīng)提供法律和政策上對(duì)糖尿病患者權(quán)利的保障，尤其在就業(yè)、教育、保險(xiǎn)等領(lǐng)域，注重保護(hù)弱勢群體患者如婦女兒童、窮人、少數(shù)種族、殘疾人的權(quán)益。另外，通過對(duì)糖尿病知識(shí)的普及，減少社會(huì)對(duì)糖尿病患者的偏見及歧視。

5 關(guān)鍵策略：實(shí)施全國糖尿病項(xiàng)目

計(jì)劃指出，所有的國家都應(yīng)該擁有自己的全國糖尿病項(xiàng)目。自1986年起，很多國家都在WHO和IDF的合作下開始發(fā)展并實(shí)施全國糖尿病項(xiàng)目，這些項(xiàng)目統(tǒng)一了政府機(jī)構(gòu)及非政府機(jī)構(gòu)來共同應(yīng)對(duì)糖尿病。完整的全國糖尿病項(xiàng)目應(yīng)該包括：一級(jí)預(yù)防即預(yù)防危險(xiǎn)因素；二級(jí)預(yù)防即預(yù)防糖尿病的發(fā)展；三級(jí)預(yù)防即通過早期診斷和治療來預(yù)防并發(fā)癥。

全國糖尿病項(xiàng)目的核心成分是社會(huì)公平的態(tài)度。全國糖尿病項(xiàng)目旨在平等地為每位糖尿病患者提供有效且不昂貴的診斷及治療方案；保證弱勢群體也能獲得基本醫(yī)療服務(wù)；確保國家制定相關(guān)政策時(shí)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持及專家共識(shí)等。

6 實(shí)施方案

6.1 加強(qiáng)政府工作 各國需要將應(yīng)對(duì)糖尿病及其他非傳染性疾病的責(zé)任落實(shí)在最高級(jí)別的政府辦公議程上。具體而言，衛(wèi)生部需要做到以下幾點(diǎn)：協(xié)調(diào)統(tǒng)一各疾?。ǚ莻魅拘约膊?，傳染?。┑姆乐喂ぷ?；協(xié)調(diào)社會(huì)各領(lǐng)域、部門的工作，如土地、農(nóng)業(yè)、交通、能源、環(huán)境、就業(yè)等部門；制定任何政策時(shí)都要秉承“健康第一”的原則；參照國際推薦的標(biāo)準(zhǔn)和可持續(xù)發(fā)展衛(wèi)生系統(tǒng)的建議，相應(yīng)的制定預(yù)防、治療糖尿病的政策；政府需要透明化基本糖尿病藥物的資源獲得與分配，減少因腐敗及市場規(guī)劃失誤所導(dǎo)致的藥物流失，保證糖尿病患者能得到治療的基本藥物及技術(shù)；將糖尿病領(lǐng)域中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)運(yùn)用于政策制定及臨床實(shí)踐中；將衛(wèi)生系統(tǒng)的工作方向定向于“預(yù)防為主”的模式；積極和非政府機(jī)構(gòu)合作，減少貧困、消除不平等待遇，根除發(fā)生糖尿病的社會(huì)環(huán)境的危險(xiǎn)因素。6.2 整合、優(yōu)化人力資源和衛(wèi)生服務(wù) 長期維持理想的血糖控制需要應(yīng)用一種多學(xué)科的手段，包括營養(yǎng)咨詢，糖尿病專職護(hù)士和有資質(zhì)的糖尿病教育者。另外，有效的糖尿病管理還依賴于各學(xué)科的交叉合作，如基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、教育、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、農(nóng)業(yè)、建筑和經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的合作。

6.3 監(jiān)管、評(píng)估和交流成果 衛(wèi)生部門應(yīng)定期監(jiān)管、評(píng)估并交流糖尿病管理的成果。保證糖尿病患者、醫(yī)務(wù)工作者和政府獲得完整及正確的信息非常重要，定期衛(wèi)生報(bào)告是未來修改完善計(jì)劃的基礎(chǔ)。因此，國家應(yīng)在糖尿病領(lǐng)域的監(jiān)管、評(píng)估上給予充分的投資和預(yù)算。

6.4 配置合適的、持續(xù)的國內(nèi)及國際資源 持續(xù)的資金支持是實(shí)施全球糖尿病計(jì)劃的必要條件，但目前配置給糖尿病領(lǐng)域的資金嚴(yán)重不足，分配給中低收入國家用于衛(wèi)生醫(yī)療的220億費(fèi)用中，僅3%被分配給了糖尿病和相關(guān)非傳染性疾病。因此，積極配置合適的、持續(xù)的國內(nèi)及國際資源至關(guān)重要。

作為全球性的糖尿病組織，IDF向來對(duì)于整個(gè)國際糖尿病學(xué)界有著深遠(yuǎn)的影響。縱觀2011～2021年的全球糖尿病計(jì)劃，其主要內(nèi)容繼承了之前IDF各指南的風(fēng)格和框架，對(duì)于世界各國未來糖尿病管理領(lǐng)域的工作提出了指導(dǎo)性的意見?？偨Y(jié)而言，該計(jì)劃要求各國在聯(lián)合國和國家政府的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行多部門的協(xié)調(diào)合作，制定國家政策時(shí)秉承“健康第一”的原則，從預(yù)防角度控制糖尿病的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，從而真正預(yù)防與管理糖尿病。及時(shí)了解IDF未來10年的工作計(jì)劃對(duì)于我國各領(lǐng)域政府工作政策的制定與實(shí)施具有重要的參考價(jià)值。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2012年09期）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

白細(xì)胞介素（IL）

變異系數(shù)（CV）

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白質(zhì)印跡（Western blot）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）

動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）

干擾素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

核因子-kB（NF-kB）

紅細(xì)胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲線（ROC曲線）

精制結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）

磷酸鹽緩沖液（PBS）

酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）

逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）

凝血酶時(shí)間（TT）

凝血酶原時(shí)間（PT）

曲線下面積（AUC）

人類免疫缺陷病毒（HIV）

腎小球?yàn)V過率（GFR）

食品藥品管理局（FDA）

世界衛(wèi)生組織（WHO）

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）

胎牛血清（FBS）

體重指數(shù)（BMI）

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）

纖維蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血紅蛋白（Hb）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）

直接膽紅素（DBil）

腫瘤壞死因子（TNF）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）

總膽固醇（TC）

總膽紅素（TBil）

最小抑菌濃度（MIC）

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科