張玉波 周虎傳 宋川 田洪 劉磊

（解放軍第324醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400020）

邊緣性腦炎（limbic encephalitis，LE）為自身免疫性疾病，是一種少見的以行為改變以及記憶缺損為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上分為副腫瘤性邊緣性腦炎（paraneoplastic limbic encephalitis，PLE）和非副腫瘤性邊緣性腦炎（non－paraneoplastic limbic encephalitis，NPLE）［1－2］。

1 PLE

PLE患病率為9%，發(fā)病年齡為26～80歲，男性多于女性，多并發(fā)于肺小細(xì)胞癌，少數(shù)由乳腺、卵巢、子宮、腎臟、睪丸等惡性腫瘤引起。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型PLE和復(fù)合型PLE。單純型PLE臨床特征表現(xiàn)為：（1）認(rèn)知障礙特別是記憶受損，由邊緣葉損害所致，主要以近記憶力、定向力障礙為主，同時(shí)伴有順行性遺忘（忘記發(fā)病后的事情）和虛構(gòu)?；局橇ο鄬Ρ４妫缱x、寫、言語理解、表達(dá)、摹仿、命名能力、視覺性辨認(rèn)、簡單計(jì)算、執(zhí)行命令動(dòng)作等不受影響；（2）精神癥狀表現(xiàn)為明顯的情感障礙，同時(shí)伴有嚴(yán)重的焦慮和抑郁；（3）常伴癲癇性活動(dòng)；（4）磁共振成像（MRI）示單側(cè)或雙側(cè)顳葉，尤其是海馬、杏仁核在T2加權(quán)像上有高信號(hào)，或在T1加權(quán)像上有萎縮表現(xiàn)，但并非一定是在邊緣結(jié)構(gòu)［3－4］。復(fù)合型PLE可合并腦干、小腦、脊髓、后根神經(jīng)節(jié)等多部位損害，臨床上除了健忘癥狀群以外，還伴有小腦變性、腦脊髓炎、腦干腦炎、亞急性感覺性神經(jīng)元病等。

PLE呈急性或亞急性起病，病程常為數(shù)日或數(shù)周，甚至可達(dá)數(shù)月，有多種基礎(chǔ)病因，包括：病毒感染（如單純皰疹）；代謝性疾?。ㄈ缒蚨景Y及肝功能衰竭）；藥物；毒物（包括酒精）；營養(yǎng)缺乏（包括 Wernicke－korsakoff綜合征）；炎癥性疾?。ㄈ缂毙愿腥竞竽X脊髓炎）；原發(fā)性或繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性病變；神經(jīng)變性疾?。ㄈ缙べ|(zhì)紋狀體脊髓變性?。τ诒静〉陌l(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的抗原具有相似性，導(dǎo)致攻擊腫瘤抗原的抗體與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的抗原相互作用，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與致病過程［5］。近年來，陸續(xù)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PLE患者體內(nèi)存在副腫瘤自身抗體，如抗 Hu（ANNA1）抗體、抗Ta（Ma2）抗體等?？?Hu抗體陽性的PLE患者通常會(huì)出現(xiàn)感覺神經(jīng)元炎和腦脊髓炎的臨床表現(xiàn)；抗Ma2抗體陽性的PLE患者通常表現(xiàn)為腦炎或出現(xiàn)上位腦干受損體征。此類抗體在PLE發(fā)病機(jī)制中的作用尚不明確，但為PLE的早期診斷提供了新的檢測方法［5－6］。臨床診斷PLE必須符合4條標(biāo)準(zhǔn)：（1）有近記憶障礙、癲癇或精神異常等邊緣系統(tǒng)受累的癥狀；（2）出現(xiàn)此類癥狀與確診腫瘤時(shí)間間隔＜4年；（3）可排除其他與腫瘤有關(guān)的引起邊緣系統(tǒng)損害癥狀的并發(fā)癥，如轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)感染、營養(yǎng)障礙、腦血管病或者化療藥物不良反應(yīng)等；（4）至少有以下一項(xiàng)異常：腦脊液呈炎性改變；MRI示單側(cè)或雙側(cè)顳葉在T2加權(quán)像上有高信號(hào)或在T1加權(quán)像上有萎縮表現(xiàn)；腦電圖顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉慢波或快波。該標(biāo)準(zhǔn)為PLE的臨床診斷提供了相對規(guī)范的依據(jù)，并已應(yīng)用于臨床。

2 NPLE

NPLE為自身免疫性抗體介導(dǎo)的疾病，呈急性或亞急性起病，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是邊緣區(qū)。NPLE患者常無腫瘤，臨床上常表現(xiàn)出以下特征：（1）精神癥狀，如人格及行為障礙，易怒、焦慮、沖動(dòng)行為、錯(cuò)覺思想、偏執(zhí)狂、木僵等；（2）罕見近記憶喪失；（3）癇性發(fā)作，表現(xiàn)為部分復(fù)雜性或全身性癇性發(fā)作，在運(yùn)動(dòng)障礙或異常的運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)，腦電圖常見局灶或彌漫性慢波，有時(shí)可見癲癇性活動(dòng)。但臨床表現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)，如口面運(yùn)動(dòng)障礙、肢體肌張力異常、不全性姿勢、手足徐動(dòng)、動(dòng)眼危象、肌陣攣、角弓反張等，腦電圖常無癇性活動(dòng)證據(jù)；（4）自主神經(jīng)功能紊亂，常表現(xiàn)為高熱或低溫、心動(dòng)過速或過緩、血壓波動(dòng)、通氣不足、便秘，嚴(yán)重者發(fā)生腸梗阻；（5）腦脊液檢查常見白細(xì)胞增多，蛋白水平升高，尤其是IgG增高，糖正常；（6）頭部 MRI平掃常顯示，大腦皮質(zhì)中、小區(qū)域呈T2WI、FLAIR高信號(hào)，有時(shí)累及小腦腦干、顳葉內(nèi)側(cè)及額基底伴或不伴其他區(qū)受累。

NPLE發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，在一些NPLE患者的血清中，可檢出抗神經(jīng)元細(xì)胞－表面抗原的抗體［1，7－8］，如抗電壓－門控鉀通道（voltage－gated potassium channels，VGKC或 Kv）抗體、抗 NMDA（N－methyl－D－aspartate）受體抗體及一些未知抗原的抗體。患者體內(nèi)抗體不同，表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)。

抗VGKC抗體陽性的患者常表現(xiàn)為兩種中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征：LE及不太局限的腦炎，伴精神癥狀、幻覺、周圍神經(jīng)過度興奮、多汗及自主神經(jīng)功能障礙的其他癥狀（Moroan’s綜合征），常見快速動(dòng)眼睡眠行為障礙及低鈉血癥。某些患者表現(xiàn)為體溫低、唾液過多、疼痛及食欲障礙。LE的癥狀與抗Kv1.1亞型抗體有關(guān)，而神經(jīng)性肌強(qiáng)直及Moroan’s綜合征與抗Kv1.2亞型抗體有關(guān)。約30%抗VGKC抗體陽性患者有腫瘤，有腫瘤患者的預(yù)后較無腫瘤者差。

抗NMDA受體抗體陽性的患者常伴LE、肌肉強(qiáng)直及痙攣等相關(guān)疾病，對免疫治療反應(yīng)不同。這種新抗體的抗原尚不明確?；颊呖砂槟[瘤，包括胸腺瘤、小細(xì)胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤。其他相似抗體也可見于NPLE。抗NMDA受體抗體與多種NPLE綜合征有關(guān)，如Rasmussen綜合征、慢性癲癇、LE及卒中等。

3 PLE、NPLE的治療

PLE、NPLE的治療相似，主要包括原發(fā)腫瘤的治療、免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療及對癥治療?；颊咴l(fā)腫瘤的治療方法包括對腫瘤進(jìn)行手術(shù)、化療、放療等；目前臨床免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療多以血漿置換、免疫球蛋白及激素治療為主；對癥處理包括給予癲癇患者抗癲癇藥物及手術(shù)治療［9］，對有精神癥狀、睡眠障礙等的患者進(jìn)行對癥處理等。多數(shù)患者治療效果不佳，但多數(shù)NPLE的預(yù)后比PLE好，目前LE尚無自發(fā)緩解的報(bào)道。

［1］Cianci V，Labate A，Lanza P，et al.Non－paraneoplastic limbic encephalitis characterized bymesio－temporal seizures and extratemporal lesions：A case report［J］.Seizure，2010，19（7）：446－449.

［2］Dalmau J，Rosenfeld MR.Paraneoplastic syndromes of the CNS［J］.Lancer Neurol，2008，7（4）：327－340.

［3］翟秀珍，王松柏.4例副腫瘤性邊緣葉腦炎的臨床和影像學(xué)特征報(bào)道［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（2）：249－251.

［4］鄒翎，呂曦，唐鶴菡，等.急性邊緣性腦炎的磁共振影像學(xué)表現(xiàn)［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（6）：1105－1107.

［5］陳齊鳴，李強(qiáng)，錢偉東，等.副腫瘤性邊緣葉腦炎的臨床及免疫學(xué)研究［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，20（6）：466－469.

［6］Anderson NE，Barber PA.Limbic encephalitis－a review［J］.J Clin Neurosci，2008，15（9）：961－971.

［7］Saiz A，Blanco Y，Sabater L，et al.Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylase antibodies：diagnostic clues for this association［J］.Brain，2008，131（Pt10）：2553－2563.

［8］Graus F，Saiz A，Lai M，et al.Neuronal surface antigen antibodies in limbic encephalitis［J］.Neurology，2008，71（12）：930－936.

［9］Muehlebnera A，Groeppel G，Pahs G，et al.Benefical effect of epilepsy surgery in a case of childhood non－paraneoplastic limbic encephalitis［J］.Epilepsy Res，2010，90（3）：295－299.