萬(wàn)仙龍 朱子宜

●檢測(cè)診斷

胃腸充盈造影下超聲檢查對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度的預(yù)測(cè)價(jià)值

萬(wàn)仙龍 朱子宜

近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但仍有部分患者因膽囊與周圍組織廣泛粘連，導(dǎo)致手術(shù)困難甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。為順利完成手術(shù)，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率，術(shù)前手術(shù)難度預(yù)測(cè)十分重要。本文回顧性分析我院收治的560例膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)胃腸充盈造影下超聲檢查對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2008—2012年收治的膽囊炎患者556例（其中101例膽囊縮小），均為慢性膽囊炎，或膽囊炎急性發(fā)作，均經(jīng)手術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)前所有患者均擬采用腹腔鏡手術(shù)，其中術(shù)中采用腹腔鏡手術(shù)未成功轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者11例（轉(zhuǎn)開(kāi)腹組），男5例，女6例，年齡30～71（49.5±18.3）歲。腹腔鏡手術(shù)中克服困難完成手術(shù)者58例（腹腔鏡困難組），男27例，女31例，年齡28～72（47.5±10.3）歲。腹腔鏡手術(shù)順利完成者487例（腹腔鏡順利組），男214例，女273例，年齡29～75（50.1±14.3）歲。3組患者性別及年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采用Philips iu22型及hdx11型彩色多普勒顯像儀，探頭頻率3.0～5.0MHz。術(shù)前1d行胃腸充盈下超聲造影檢查，排出胃竇和十二指腸內(nèi)氣體，清晰顯示肝門和胰腺頭部周圍的結(jié)構(gòu)。觀察記錄膽囊的大小、囊壁的厚度、囊內(nèi)結(jié)石和息肉的大小數(shù)量及位置、膽汁的透聲情況，以及肝內(nèi)外膽管是否通暢；重點(diǎn)觀察膽囊頸部是否清晰、Calot三角大小、末點(diǎn)與肝外膽管的位置關(guān)系、膽囊和肝門周圍組織是否增多、增厚。根據(jù)聲像圖特征及臨床實(shí)踐綜合評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：膽囊增大或縮小為1分，囊壁增厚≥3mm為1分，囊壁增厚≥6mm為2分，膽囊頸部結(jié)石為1分，膽囊頸部不清晰為2分，末點(diǎn)與肝外膽管距離≥7mm為2分，膽囊和肝門周圍組織增多增厚為2分；最后得分越高預(yù)示手術(shù)難度越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間聲像圖特征評(píng)分的兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

轉(zhuǎn)開(kāi)腹組、腹腔鏡困難組、腹腔鏡順利組聲像圖特征評(píng)分分別為6～10（8±1.89）、3～7（5±1.67）、0～4（3±0.78）分，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。101例膽囊縮小患者中98例（97.02%）成功完成膽囊切除術(shù)。

3 討論

目前，盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)已較普遍，但隨著適應(yīng)證的放寬，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[2]，因此術(shù)前評(píng)估非常重要。膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵在于分離膽囊三角及剝離膽囊[3]，粘連問(wèn)題是術(shù)中發(fā)生困難甚至被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。超聲檢查可顯示膽囊的大小、囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)情況，膽囊周圍及肝門及肝外膽管的情況，但易受氣體干擾，影響了顯示效果。胃腸充盈造影則很好地解決了氣體干擾的問(wèn)題，排出了胃竇和十二指腸內(nèi)的氣體，可清晰顯示肝門和胰腺頭部周圍的結(jié)構(gòu)，明確顯影膽囊頸部、Calot三角大小、末點(diǎn)與肝外膽管的位置關(guān)系、膽囊和肝門周圍組織增多增厚情況，增加了評(píng)價(jià)的可靠性。

本文結(jié)果顯示，3組患者超聲征象圖特征評(píng)分高低為轉(zhuǎn)開(kāi)腹組＞腹腔鏡困難組＞腹腔鏡順利組，而且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示評(píng)分越高，手術(shù)難度越大，術(shù)中中轉(zhuǎn)率越高。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的主要難點(diǎn)在于組織粘連，其中膽囊頸部不清晰、末點(diǎn)與肝外膽管距離≥7mm、膽囊和肝門周圍組織增多增厚與粘連密切相關(guān)。轉(zhuǎn)開(kāi)腹組患者術(shù)中均見(jiàn)膽囊與周圍組織廣泛粘連，呈“一塊狀”，無(wú)法分離。同時(shí)，本研究也提示膽囊縮小和囊壁增厚與粘連并不是最密切的，這與部分文獻(xiàn)報(bào)道不一致[4-5]；本研究中97.02%的膽囊縮小患者成功完成膽囊切除術(shù)。另外，胃腸充盈造影下超聲檢查，可清晰顯示膽總管下段[6]，發(fā)現(xiàn)小結(jié)石。目前，膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)尚不成熟，故可指導(dǎo)選擇合理的手術(shù)方式，避免二次手術(shù)。胃腸充盈造影還可顯示瘺道，確診膽囊腸瘺，提高術(shù)前確診率。

[1] 曹海根,王金瑞．實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:371-378．

[2] Müller S,Falch C,Kreuzer J．Utility of routine ultrasound after laparoscopic cholecystectomy to detect early postoperative complication[J]．Dig Surg,2012,29(3):183-186．

[3] 周群,王克成,高建宏．腹腔鏡膽囊切除術(shù)及其并發(fā)癥的防治[J]．西安:陜西人民出版社,2008:7-11．

[4] 鐘潔愉,宮琳,張蒂榮．腹腔鏡膽囊切除術(shù)前超聲評(píng)估膽囊周圍粘連的初步研究[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(3):149-152．

[5] 孫寧,朱瑜,王紹．超聲顯像對(duì)選擇腹腔鏡膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證的診斷價(jià)值[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(9):568-569．

[6] Yao C C,Huang S M,Lin C C．Assessment of common bile duct using laparoscopic ultrasound during laparoscopic cholecystectomy[J]．Surg Laparosc Endosc PercutanTech,2009,19(4):317-320．

2013-01-21）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

324002衢州市中醫(yī)院超聲科（萬(wàn)仙龍），外科（朱子宜）