單彩娣 孔園珍 任迎 林美蓉

低溫透析防治透析后期透析低血壓療效觀察

單彩娣 孔園珍 任迎 林美蓉

低血壓是血液透析的最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)50%～75%[1]，不僅影響透析治療的順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分，還使內(nèi)瘺閉塞，導(dǎo)致心功能受損，甚至危及生命。目前，臨床上關(guān)于防治透析相關(guān)低血壓的研究已有很多，包括可調(diào)鈉透析、超濾程式和透析液溫度等，是在全程透析過程中采用低溫透析的方法，收到了很好的療效[2]。但同時(shí)也存在低溫時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不能耐受等不良反應(yīng)[3]。近年來(lái)，我院對(duì)在長(zhǎng)期維持性血液中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者采用在透析后期低溫透析的方法，取得了與全程低溫透析相仿的療效，且不良反應(yīng)減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007-08-12收治的透析患者20例，均為長(zhǎng)期維持性透析過程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓，男9例，女11例，年齡38～81歲，平均58.5歲。首次透析前均已達(dá)到尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腎小球?yàn)V過率（GFR）＜10ml/min，血肌酐＞707μmol/L。原發(fā)?。郝阅I炎14例，慢性腎盂腎炎3例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)腎1例。

1.2 方法 患者維持性血液時(shí)間為6～23個(gè)月，2～3次/周，透析時(shí)間4～5h/次。均采用碳酸氫鹽透析液，金寶AK-95系列透析機(jī)，透析器為東麗PMMA膜，膜面積1.6m2，透析液Na+濃度140mmol/L、Ca2+濃度1.5mmol/L、K+濃度2.0mmol/L、HCO3-濃度34mmol/L，透析液流量500ml/min，血流量250～280ml/min，超濾率為500～1 000ml/h。透析開始后前2h透析液溫度為37.0℃，2h后降為35～35.5℃。均采用自身對(duì)照方法，行常溫透析480例次，透析后期低溫透析400例次，分別測(cè)量透析前、后0.5h及透析過程中每小時(shí)的血壓、脈搏、自覺癥狀，記錄出現(xiàn)低血壓及相關(guān)癥狀的次數(shù)。

1.3 低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）透析過程中任何1次平均動(dòng)脈壓比透析前降低 30mmHg，或收縮壓下降至90mmhg或以下（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓），且出現(xiàn)出冷汗、胸悶、惡心等低血壓表現(xiàn)。（2）雖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)低血壓癥狀，如打哈欠、出冷汗、胸悶、便意、惡心、腓腸肌痛性痙攣、呼吸急促等，需緊急處理者。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 透析后期低溫透析過程中，出現(xiàn)低血壓57例次（14.3%，57/400），出汗28例次（7%，28/400），肌肉痙攣8例次（2%，8/400），畏寒2例次（0.5%，2/400）；常溫透析過程中，出現(xiàn)低血壓112例次（23.3%，112/480），出汗68例次（14.08%，68/480），肌肉痙攣29例次（6.04%，29/400）。低溫透析過程中低血壓、出汗、肌肉痙攣的發(fā)生率均顯著低于常溫透析（均P＜0.01）。

2 討論

在標(biāo)準(zhǔn)常溫血液透析和超濾過程中，血容量和外周血管阻力降低是低血壓的重要原因[4]。有研究認(rèn)為，血液透析患者低血壓的發(fā)生主要緣于血液透析過程中熱量蓄積[5-6]。通常人體在冷環(huán)境中體溫控制系統(tǒng)以外周血管收縮反饋致血壓升高，熱環(huán)境中以外周血管擴(kuò)張反饋，再加上透析超濾減少循環(huán)血容量，血壓降低，機(jī)體以收縮外周血管反饋應(yīng)對(duì)，而外周血管收縮引起身體散熱受阻，熱量蓄積，體溫調(diào)節(jié)反饋擴(kuò)張外周血管，開放外周血管床，降低對(duì)超濾的耐受性，反饋平衡被破壞，致血壓下降，甚至降至危險(xiǎn)水平。

由于透析過程中熱量蓄積需要一個(gè)過程，因此大多數(shù)患者有低血壓傾向，在透析前期血壓正常甚至略偏高，而低血壓往往出現(xiàn)在透析結(jié)束前的1h至結(jié)束后的0.5h。當(dāng)透析至一半時(shí)間時(shí)，熱量蓄積已達(dá)到一定程度，此時(shí)降低透析液溫度，體溫控制系統(tǒng)就以外周血管收縮反饋，外周阻力增加，血壓就不至于下降或緩慢下降，透析可以順利進(jìn)行。這不僅改善了患者對(duì)血液透析的耐受性，保證了超濾除水的進(jìn)行，同時(shí)也改善了患者心血管耐受性，尤其對(duì)于老年患者，能保持中心血容量和心搏出量，增進(jìn)總外周阻力。另外，低溫透析也能提高血漿兒茶酚胺水平，使血管收縮和末梢血管阻力增加而升高血壓[7]。

本文結(jié)果顯示，在透析后期降低透析液溫度，絕大多數(shù)患者能夠像全程低溫透析一樣，很少出現(xiàn)低血壓，能順利完成透析。而且由于低溫時(shí)間縮短，大多數(shù)患者能耐受，畏寒癥狀很少出現(xiàn)。由此可見，低溫透析簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)有益，能有效防治透析相關(guān)低血壓的發(fā)生。但由于樣本數(shù)少，其療效還需臨床多中心、大樣本、長(zhǎng)期深入研究。

[1] 劉虹,劉伏友,彭佑銘,等.可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析低血壓的預(yù)防作用[J].中國(guó)血液凈化,2002,1(8):21-23.

[2] 林愛武,嚴(yán)玉澄,錢家麒,等.低溫透析對(duì)改善患者透析過程低血壓發(fā)生的觀察[J].中國(guó)血液凈化,2003,(6):301-302.

[3] 王曉京.低溫血液透析過程中畏寒反應(yīng)15例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2007,2(18):45-46.

[4] 趙學(xué)偉,周偉,張智敏,等.可調(diào)性透析液溫度與鹽濃度對(duì)血液透析過程中低血壓發(fā)生的干預(yù)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)血液凈化,2005,4(8):443.

[5] Maggiore Q,Pizzarelli F,Santoro A,et al.Study group of thermal balance and vascular stability.The effects of dialysis patients:results of the European randomized clinical trial[J].Am J kidney Dis,2002,40:280-290.

[6] Maggiore Q I.Sothermic dialysis for hypotension-prone Patients [J].Semin Dial,2002,15:187-190.

[7] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版,北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:79.

2012-01-04）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

312030 紹興，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院腎內(nèi)科