王全 楊俊杰 沈強 張寧 王勇攀

內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)25例療效分析

王全 楊俊杰 沈強 張寧 王勇攀

目前，腔鏡下甲狀腺手術(shù)已經(jīng)在我國廣泛開展，但多在省市的三級醫(yī)院開展，基層醫(yī)院開展尚較少。近年來，我院共施行內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)25例，現(xiàn)將治療情況分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-01—2011-11我院施行內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的25例女性患者，年齡23～44歲，平均28歲。甲狀腺腺瘤18例，均為單側(cè)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，單側(cè)5例，雙側(cè)2例。腺瘤均為單發(fā)，直徑2～3cm，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均≤Ⅱ度，頸部可觸及結(jié)節(jié)性改變，質(zhì)中等硬度，所有患者均排除甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺癌。術(shù)前均行甲狀腺超聲、甲狀腺增強CT掃描、甲狀腺功能檢查、術(shù)中快速病理等檢查，證實甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 方法 手術(shù)切口選擇及隧道制備：采用1%腎上腺素生理鹽水溶液對剝離區(qū)域皮下浸潤注射，滿意后在雙乳頭連線與右側(cè)胸骨旁線交匯處做10mm縱行切口，在左、右乳暈內(nèi)上方各做5mm弧形切口，先在直視下用電刀切開皮下組織及脂肪直至淺深筋膜之間，沿穿刺方向用血管鉗在淺深筋膜間進行分離，分離出潛在間隙長度約5cm，用穿刺棒沿此間隙向上鈍性分離，直至胸骨上窩，從中間切口置入10cm trocar和內(nèi)鏡，從左、右乳暈切口均置入長15cm帶螺紋trocar以及超聲刀和操作鉗。手術(shù)操作空間建立：皮下注CO2氣體，壓力維持在4～6mmHg，創(chuàng)造手術(shù)操作空間。用電刀沿頸闊肌深層與頸深筋膜淺層之間進行分離，上至喉結(jié)水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，下至胸骨切跡，近似倒梯形?？v行切開頸白線，分離病灶側(cè)帶狀肌與甲狀腺之間的疏松間隙，使用甲狀腺拉鉤拉開帶狀肌，暴露患側(cè)甲狀腺。沿甲狀腺真包膜鈍性分離周圍組織，用超聲刀離斷甲狀腺峽部，充分顯露腺體，決定切除范圍，緊貼腺體切斷甲狀腺相應(yīng)血管，并切除甲狀腺腫塊，經(jīng)沖洗后徹底止血，縫合頸白線，置負壓引流1根。術(shù)后胸部加壓包扎。

1.3 結(jié)果 23例行腔鏡單側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)，手術(shù)時間75～245min，平均155min；術(shù)中出血30～120ml，平均55ml。2例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行雙側(cè)腫塊切除術(shù)。無中轉(zhuǎn)病例，術(shù)后1例出現(xiàn)隧道處皮膚青紫，保守治療后痊愈。1例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，3個月后恢復(fù)，無永久性喉返神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺并發(fā)癥。

2 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)既需要熟練的常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)技術(shù)，也需要嫻熟的腔鏡技術(shù)，兩者缺一不可[1]。對于基層醫(yī)院，在開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期，應(yīng)盡可能請上級醫(yī)院專家進行手術(shù)指導，其中術(shù)前的病例選擇至關(guān)重要，可采取以下選擇標準[2]：無頸部手術(shù)史，年齡在20～40歲的女性患者，甲狀腺腫塊直徑＜3cm，術(shù)前基本能排除惡性病變。待手術(shù)技術(shù)明顯提高后手術(shù)適應(yīng)癥可逐步酌情放寬，在保證安全的前提下為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)是在人為制備的一個操作空間完成甲狀腺切除手術(shù)，在制作皮下隧道及手術(shù)空間的過程中，若分離的層次過淺，則可能損傷皮下脂肪層，導致術(shù)后皮下脂肪液化；若分離的層次過深，則有可能穿破胸大肌筋膜進入胸大肌，從而導致術(shù)后皮下出血、皮膚淤斑、血腫等，嚴重者可引起皮下軟組織感染[2]。有學者建議，在制作皮下隧道及手術(shù)空間的過程中應(yīng)盡可能地找準層次[3-4]，但是在具體操作上并無統(tǒng)一的規(guī)范。筆者采用預(yù)分離技術(shù)，在直視下正確找到皮下深、淺筋膜間隙，并用血管鉗分離出潛在間隙長度約5cm，用穿刺棒沿此間隙向上鈍性分離正好到達頸闊肌深層與頸深筋膜淺層之間，層次準確，不會過深或過淺，相對容易操作，較有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于其放大作用，解剖更清楚，術(shù)中很容易辨別喉返神經(jīng)，一般不會損傷神經(jīng)。但若操作不當，仍可發(fā)生損傷。文獻報道，術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率約2.2%～3.4%[5]。本組的發(fā)生率為4%。筆者認為，基層醫(yī)院在開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期應(yīng)盡量選擇甲狀腺部分切除或甲狀腺腫塊切除術(shù)，避免行甲狀腺全切除術(shù)，這樣在切除甲狀腺腫塊時，可以保留甲狀腺背面部分正常甲狀腺組織，使超聲刀和喉返神經(jīng)間有一個安全距離，從而減少超聲刀熱力對神經(jīng)的損傷[6]。在靠近喉返神經(jīng)的地方，使用超聲刀時應(yīng)選擇較小功率的切割，減少每次切割的組織量，每次切割后將超聲刀的功能刀頭在濕潤的小紗布上擦拭以降溫，避免超聲刀長時間不間斷的切凝操作使超聲刀頭部溫度過高，從而避免熱力對神經(jīng)的損傷。

綜上所述，在基層醫(yī)院，只要有扎實的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)和豐富的開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)前經(jīng)嚴格的病例選擇，術(shù)中在制作皮下隧道和手術(shù)空間的過程中有效地找準層次，使用超聲刀時注意控制細節(jié)，腔鏡甲狀腺手術(shù)是值得推廣的。

[1] 殷凱,徐魯白,周斌,等.腔鏡甲狀腺良性手術(shù)110例臨床分析[J].浙江醫(yī)學,2010,32(12):1814-1815．

[2] 中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(4):256．

[3] 楊彥,崔明,方榮新,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù) [J].中華腔鏡外科雜志,2010,3(1):7-10．

[4] 方錢,王衛(wèi)軍,李智濤,等.胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的處理及分析[J].浙江醫(yī)學,2011,33(2):239-240.

[5] 田志強.甲狀腺疾病的腔鏡治療現(xiàn)狀[J].中華腔鏡外科雜志(電子版), 2010,3(2):58-60.

[6] 易占波,丁國平,陳平,等.腔鏡下甲狀腺大部切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2008,20(12):959-960.

2012-01-17）

（本文編輯：歐陽卿）

314100 嘉善縣第一人民醫(yī)院外一科