孫麗偉 王志勇 黃妙珍 吳建良 胡姣娣 張勝姣

●檢測(cè)診斷

縱軸超聲內(nèi)鏡對(duì)食管黏膜下隆起性病變?cè)\斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

孫麗偉 王志勇 黃妙珍 吳建良 胡姣娣 張勝姣

食管黏膜下隆起性病變是胃鏡檢查時(shí)較常見的病變,可為食管黏膜和黏膜下腫物及消化道壁外組織臟器等壓迫所致的隆起，由于病變表面覆蓋正常黏膜上皮，常規(guī)胃鏡無法準(zhǔn)確判斷其層次來源、性質(zhì)和大小。縱軸超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）能在胃腔內(nèi)對(duì)隆起性病變進(jìn)行超聲掃描，了解其結(jié)構(gòu)、大小及來源，并根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定進(jìn)一步治療方案。筆者回顧了在本院及外院檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起性病變、在本院行縱軸EUS檢查的34例患者，分析縱軸EUS檢查在食管隆起性病變中的診斷及鑒別的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2011-12在本院及外院檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起性病變、在本院行縱軸EUS檢查的34例患者，男21例，女13例，年齡25～76歲，平均（45±6）歲。其中病變位于上段2例，中段15例,下段17例，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形、類圓形或條狀隆起，不同程度突入管腔。

1.2 方法 所有患者在本院或外院進(jìn)行過胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起性病變后再行縱軸EUS檢查。內(nèi)鏡型號(hào)為PENTEX 3630U型，頻率為5～10MHz。檢查前準(zhǔn)備同胃鏡，患者取左側(cè)臥位，將縱軸EUS送入消化道腔內(nèi)，將探頭置于隆起性病變處，注入脫氣水，采用注水法和水囊法進(jìn)行超聲檢查。在獲得清晰的食管層次、腫瘤的超聲圖像后，凍結(jié)超聲圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)分析及診斷。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 縱軸EUS檢查發(fā)現(xiàn)食管平滑肌瘤24例（圖1，見插頁(yè)），來源于黏膜肌層或固有肌層，邊界清楚，呈包膜光整的低回聲梭形或橢圓形團(tuán)塊，未向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，內(nèi)部回聲均勻。其中18例來源于食管黏膜肌層，6例來源于固有肌層。食管囊腫4例，其聲像圖特征為食管壁內(nèi)存在境界清楚、邊緣平滑的無回聲區(qū)，透聲性好。外壓性隆起6例，食管壁的層次結(jié)構(gòu)清晰，未見異常，其中腔外大血管壓迫2例（圖2，見插頁(yè)），縱隔結(jié)核壓迫1例，縱隔腫瘤壓迫1例，肝臟壓迫1例，脊柱壓迫1例。其中縱隔結(jié)核及縱隔腫瘤者縱軸EUS檢查顯示為食管壁外的低回聲占位性病變，均為本院胸外科手術(shù)病理證實(shí)。

2.2 治療 根據(jù)縱軸EUS檢查結(jié)果，來源于黏膜肌層的18例平滑肌瘤均進(jìn)行胃鏡下黏膜切除術(shù)，在腫瘤部位的黏膜下注入1：10 000腎上腺素溶液（5～10ml）使病灶抬起，與黏膜下層充分分離，采用圈套器套扎病灶，通以高頻電電凝后行電切除，病灶均完整切除，無一例出現(xiàn)穿孔。其中1例患者少量出血，經(jīng)氬氣刀（APC）燒灼及金屬鈦夾止血處理后血止，切除腫物直徑約為0.5～1.5cm，送病理檢查全部為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤。術(shù)后2個(gè)月胃鏡復(fù)查見切除瘢痕形成，未見腫物。來源于固有肌層的6例平滑肌瘤中，2例行胃鏡黏膜下剝離術(shù)治療，完整切除病灶，創(chuàng)面予APC止血后，金屬鈦夾夾閉，無出血、穿孔等并發(fā)癥，切除標(biāo)本送病理檢查，均提示為起源于固有肌層的平滑肌瘤，腫瘤直徑約1.5～2.2cm。其他3例患者選擇外院治療，1例患者由于高齡，患者及家屬要求臨床觀察，故未行相關(guān)治療。4例食管囊腫患者由于病變直徑僅0.8～1.5cm，未予特殊處理，囑患者定期隨訪。

3 討論

食管黏膜下隆起性病變?cè)诔Ｒ?guī)胃鏡檢查中并不少見，但由于表面覆蓋正常黏膜,病理活檢不易獲得病理標(biāo)本組織，所以對(duì)于黏膜下隆起性病變的起源和定性診斷，常規(guī)胃鏡與黏膜活檢往往難以取得滿意的結(jié)果，對(duì)隆起不明顯且范圍較大者，還需與壁外壓迫相鑒別。此外，體外B超檢查由于腹壁脂肪、胃腸道氣體和骨骼的干擾，以及超聲探頭距離病變部位較遠(yuǎn)等因素常無法獲得滿意的檢查結(jié)果。而縱軸EUS檢查的探頭可以接近病灶,使圖像分辨率明顯提高,特別對(duì)表淺和細(xì)小病灶的顯示,優(yōu)于常規(guī)超聲檢查?？v軸EUS檢查可以實(shí)時(shí)超聲掃描以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍臨近臟器的超聲圖像，能清晰顯示食管壁的層次結(jié)構(gòu)。使用縱軸EUS對(duì)食管隆起性病變進(jìn)行檢查，其層次結(jié)構(gòu)與組織學(xué)結(jié)構(gòu)、超聲回聲特點(diǎn)均有明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系[1]。CT檢查對(duì)于小的壁內(nèi)病變往往也不能顯示，而上述病變?cè)诳v軸EUS的聲像圖上各有特點(diǎn)，還能在EUS引導(dǎo)下作針吸活檢，得到病理結(jié)果，使診斷更加可靠。

綜上所述，縱軸EUS檢查能對(duì)消化道隆起性病變進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及初步定性診斷，可作為診斷及鑒別隆起性病變的重要方法，同時(shí)也為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)[2-4]，對(duì)病灶來源、性質(zhì)能準(zhǔn)確觀察，是一種安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟(jì)的治療手段[5]。

[1] 鄒曉平,許國(guó)銘,李兆申,等.超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下腫瘤診斷與鑒別診斷的價(jià)值[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(9):976-978.

[2]Sato T,Peiper M,Fritscher-Ravens A,et al.Strategy of treatment of submucosal gastric tumors[J].Eur JMed Res,2005,10(7):292-295.

[3]Shimcs,Jung I S.Endoscopic removal of submucosal tumors: preprocedurediagnosis,technicaloptions,andresults[J].Endoscopy,2005,37(7):646-654.

[4] Lin S F,Huang X X,Chen J H,et al.Preoperation evaluation on advanced esophageal neoplasms in CT and miniature scanner[J]. China Journal of Modern Medicine,2002,12(3):12-14.

[5] 楊愛明,陸星華,錢家銘,等.內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)食管黏膜下腫瘤的黏膜切除術(shù)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(2):90-92.

2012-03-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

孫麗偉，E-mail：hzmmsunny@126.com