蘇慧東,王瑞華,孫 珂,閆志華,阮 翹,劉保平，韓星敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)極易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為20%～90%[1]。DTC最佳治療方案為外科手術(shù)近全切除+131I去除治療+甲狀腺激素替代治療[2]。131I去除治療后5～7 d行131I -SPECT/CT顯像在早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶方面有重要價(jià)值[3-4]。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平是DTC術(shù)后隨訪(fǎng)的重要指標(biāo)，其水平升高是DTC轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的特異性標(biāo)志[5]。為評(píng)價(jià)SPECT/CT首次顯像和Tg水平在預(yù)測(cè)6個(gè)月后頸、胸部的攝131I轉(zhuǎn)移灶中的價(jià)值，作者對(duì)120例DTC患者分別行首次顯像和復(fù)查顯像，并測(cè)定Tg水平，比較其變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2010年11月至2012年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科收治的120例接受131I去除治療的DTC術(shù)后患者，其中男34例，女86例，年齡9～74歲。所有患者均行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺次全切術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理確診為DTC，其中PTC 112例，甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)7例，1例FTC和PTC同時(shí)存在；有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者111例；根據(jù)TNM分期，Ⅰ期68例，Ⅱ、Ⅲ期49例，Ⅳ期3例。去除治療劑量根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果計(jì)算，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者用3.7 GBq，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者用4.44 GBq；其中3.7 GBq 9例，4.44 GBq 108例，3位兒童患者首次劑量2.22～3.33 GBq。

1.2檢查儀器及方法采用西門(mén)子Symbia T16 SPECT/CT，同機(jī)CT為16排螺旋CT。SPECT/CT顯像檢查：患者取仰臥位，斷層顯像范圍為頸、胸部一個(gè)床位。先采集頸、胸部SPECT斷層圖像，采集寬度為40 cm，矩陣128×128，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°，每幀30 s；之后行16排螺旋CT掃描，層厚2 mm，矩陣512×512，電壓130 kV，電流300 mA。采集結(jié)束后使用圖像融合專(zhuān)用程序自動(dòng)做位移校正，圖像重建采用迭代法，重建后獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面3個(gè)層面的系列斷層圖像及三維立體圖像。首次顯像：患者術(shù)后禁服甲狀腺激素及影響甲狀腺吸碘功能的藥物和食物30 d。去除治療前測(cè)Tg水平。復(fù)查顯像：半年后患者均停用甲狀腺激素及影響甲狀腺吸碘功能的藥物和食物30 d，測(cè)Tg水平；顯像時(shí)，口服131I 74～185 MBq，48～72 h后行SPECT/CT顯像或根據(jù)Tg水平行經(jīng)驗(yàn)性131I治療(4.44～5.55 GBq)后5～7 d行SPECT/CT顯像。

1.3陽(yáng)性結(jié)果判斷及計(jì)數(shù)方法雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移或多個(gè)病灶融合時(shí)病灶數(shù)計(jì)為1。甲狀腺組織殘留、非甲狀腺床區(qū)的生理性攝取(包括鼻咽部攝取、唾液腺對(duì)稱(chēng)性攝取、消化道以及膀胱的攝取)、肝臟的彌漫性攝取、污染等視為正常濃聚的非轉(zhuǎn)移性病灶(無(wú)攝131I轉(zhuǎn)移灶)；其余部位高于本底的放射性攝取增高視為異常濃聚的轉(zhuǎn)移性病灶(有攝131I轉(zhuǎn)移灶)[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，應(yīng)用校正χ2檢驗(yàn)或精確概率法比較頸、胸部有無(wú)攝131I轉(zhuǎn)移灶的檢出率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

首次顯像：頸、胸部無(wú)攝131I轉(zhuǎn)移灶者為100例(A組)，其中Tg<10 μg/L者59例(A1組)，Tg≥10 μg/L者41例(A2組)；有攝131I轉(zhuǎn)移灶者為20例(B組)27個(gè)病灶，其中頸部及上縱隔病灶21個(gè)，肺部病灶6個(gè)；Tg<10 μg/L者9例(B1組)，Tg≥10 μg/L者11例(B2組)。

復(fù)查顯像：A組100例患者中6例出現(xiàn)6個(gè)攝131I轉(zhuǎn)移灶，均位于頸部或上縱隔，陽(yáng)性率6.0%；B組20例患者中7例出現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶，其中頸部及上縱隔8個(gè)，肺部3個(gè)，陽(yáng)性率35.0%；2組患者復(fù)查顯像陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=11.664，P=0.001)。

A1組59例患者復(fù)查顯像有1例(治療劑量)發(fā)現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶(頸部1個(gè))，陽(yáng)性率1.7%；A2組41例患者復(fù)查顯像有5例(治療劑量顯像)發(fā)現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶(頸部或上縱隔5個(gè))，陽(yáng)性率12.2%；2組患者復(fù)查顯像陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=3.050，P=0.081)。

B1組9例患者(初次顯像頸部及上縱隔病灶9個(gè)，肺部病灶1個(gè))復(fù)查顯像有1例發(fā)現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶(診斷劑量，頸部1個(gè))；B2組11例患者(初次顯像頸部及上縱隔病灶12個(gè)，肺部病灶5個(gè))復(fù)查顯像有6例發(fā)現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶(均為治療劑量顯像，頸部7個(gè)，肺部3個(gè))；2組患者復(fù)查顯像陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.070)。

3 討論

DTC無(wú)論其腫瘤體積大小，頸部經(jīng)常出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。手術(shù)是清理瘤體、甲狀腺組織以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的有效方法，也是后續(xù)131I去除治療取得較好效果的基礎(chǔ)[8]。由于DTC生物學(xué)行為的特殊性以及頸部解剖的復(fù)雜性，總會(huì)殘留一些甲狀腺組織和淋巴結(jié)，為今后的復(fù)發(fā)埋下隱患。

131I去除治療有兩個(gè)目的[9]：①方便后續(xù)Tg測(cè)量和全身131I顯像。②破壞異常攝131I組織，如殘留的腫瘤組織、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移病灶，有效地降低復(fù)發(fā)率。131I去除治療后5～7 d行SPECT/CT顯像有如下優(yōu)勢(shì)[10]：①可早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘余及是否有異常攝131I的轉(zhuǎn)移病灶；且與診斷劑量相比，去除治療劑量的131I顯像更易發(fā)現(xiàn)病灶，提高對(duì)病灶的檢出率。②SPECT/CT顯像可以直觀地了解病變的精確部位及其與周?chē)M織的關(guān)系，更好地對(duì)131I攝取增高的病灶進(jìn)行精確定位和定性。

該研究結(jié)果顯示，A組患者復(fù)查顯像6例發(fā)現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶，病灶數(shù)為6(病灶均為頸部或上縱隔淋巴結(jié))。B組患者復(fù)查顯像7例發(fā)現(xiàn)攝131I轉(zhuǎn)移灶；病灶數(shù)由初次顯像的27個(gè)(頸部及上縱隔21個(gè)，肺部6個(gè))減少到復(fù)查顯像的11個(gè)(頸部及上縱隔病灶8個(gè)，肺部3個(gè))。DTC患者首次顯像所發(fā)現(xiàn)的攝131I轉(zhuǎn)移灶多半會(huì)在6個(gè)月后復(fù)查顯像時(shí)消失，這一結(jié)果與Schmidt等[11]的研究接近，這也證實(shí)了131I去除治療可降低復(fù)發(fā)率。陸漢魁等[12]研究也發(fā)現(xiàn)131I消除骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移灶的能力明顯低于軟組織和縱隔轉(zhuǎn)移灶。該研究中復(fù)查顯像只有47例用治療劑量顯像，其他均為診斷劑量顯像，也可能會(huì)降低攝131I病灶的檢出率而造成部分假陰性。

A1與A2組間、B1與B2組間復(fù)查顯像陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但B組總病灶數(shù)由27個(gè)減少至11個(gè)，病灶大部分消失，呈減少趨勢(shì)，提示對(duì)于B組患者首次顯像所發(fā)現(xiàn)的攝131I病灶是否有必要立即二次手術(shù)處理有待進(jìn)一步研究。有學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn)初次131I去除治療時(shí)Tg水平是預(yù)測(cè)成功清除殘留甲狀腺組織的重要因素，但在該研究中Tg并不是轉(zhuǎn)移灶清除成功的重要因素。該研究中也有一些不足之處：顯像發(fā)現(xiàn)的攝131I病灶大多無(wú)病理證實(shí)，也沒(méi)有其他特異的影像學(xué)檢查，只能通過(guò)隨診復(fù)查并結(jié)合Tg水平來(lái)判斷。

綜上所述，作者認(rèn)為：①首次顯像無(wú)攝131I轉(zhuǎn)移灶的患者，半年后復(fù)查顯像少數(shù)有新發(fā)攝131I轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)。②Tg水平不是首次去除治療時(shí)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移灶清除率的因素。

[1] 朱精強(qiáng).分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃的相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012,19(8):809

[2] 國(guó)蘭蘭,高沁怡,李亞明,等.影響分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療療效的因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2011,27(5):926

[3] 馮會(huì)娟,歐陽(yáng)偉,胡瑞,等.131I-SPECT/CT斷層顯像在分化型甲狀腺癌診斷及治療中的臨床價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(21):2792

[4] 欒兆生,周雯,唐為國(guó),等.131I SPECT/CT 斷層融合顯像在分化型甲狀腺癌中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,18(1):86

[5] 趙紅光,姜文平,關(guān)鋒,等.應(yīng)用131I去除分化型甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織劑量的研究進(jìn)展[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,35(1):191

[6] 何英,潘明志,戚忠智.131I-SPECT/CT融合顯像診斷分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的臨床價(jià)值[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,41(4):734

[7] 張雁,康驊,海濤,等.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2009,18(5):541

[8] 程剛,羅加,呂志祥.外科手術(shù)方式對(duì)分化型甲狀腺癌131I首次清甲的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(8):776

[9] 孫輝，趙劼，劉曉莉.分化型甲狀腺癌術(shù)后規(guī)范化治療及隨診[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(10):849

[10]王慶祝,劉保平,謝新立,等.131I去除甲狀腺癌術(shù)后殘余甲狀腺組織及治療轉(zhuǎn)移灶36例觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006,41(6):1193

[11]Schmidt D, Linke R, Uder M, et al. Five months' follow-up of patients with and without iodine-positive lymph node metastases of thyroid carcinoma as disclosed by (131)I-SPECT/CT at the first radioablation[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2010,37(4):699

[12]陸漢魁,余永利,羅全勇,等.131I治療分化型甲狀腺癌合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的療效及影響因素[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(12):1263

[13]陳永輝,馬艷茹,林巖松,等.不同劑量首次131I去除甲狀腺術(shù)后殘留組織療效比較[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2012,32(1):39