高 夏，徐 敬

1)河南省胸科醫(yī)院心外科 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450052

文獻[1]報道約67%的主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者伴有二尖瓣返流(mitral regurgitation，MR)。一些功能性MR的患者主動脈瓣置換(aortic valve replacement，AVR)后，MR會得到不同程度的緩解[2]。作者回顧河南省胸科醫(yī)院2007年至2011年手術(shù)治療的AS伴中度MR的患者AVR術(shù)后MR程度的變化以及不同預(yù)后因子對MR程度變化的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料35例AS患者均接受AVR手術(shù)治療。其中男23例，女12例，年齡52～82(67.0±7.0)歲。主動脈瓣先天畸形17例；主動脈瓣退行性變28例。所有患者均無主動脈瓣嚴重返流、二尖瓣器質(zhì)性病變(包括瓣葉鈣化、粘連、攣縮、毀損穿孔及腱索斷裂，乳頭肌壞死或斷裂等)，以前未曾接受過二尖瓣手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后3個月行多普勒超聲心動圖檢查。 根據(jù)多普勒超聲心動圖測定的MR面積、返流束面積/左房面積、前向二尖瓣流速及肺靜脈流速并結(jié)合二維超聲(左室大小及功能、左房大小及二尖瓣形態(tài))確定MR的嚴重程度，二尖瓣無返流為0，輕度返流為1+，中度返流為2+，中重度為3+，重度返流為4+。該組患者MR均為2+。

1.2治療方法手術(shù)采用胸骨正中切口，均在全麻中度低溫(23～28 ℃)下進行，通過上下腔靜脈及主動脈根部插管建立體外循環(huán)，距主動脈瓣環(huán)上約15 mm處行主動脈斜切口，經(jīng)左右冠狀動脈開口直接灌注冷氧和血心肌保護液，AVR采用間斷褥式縫合。術(shù)中維持中度低溫、中度血液稀釋。

1.3觀察指標及方法測定MR面積、MR百分比、左房面積(3平面最大面積)、二尖瓣瓣環(huán)面積、跨主動脈瓣壓差、左室長度、左室直徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張面積、左室收縮面積及左室射血分數(shù)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0進行分析。應(yīng)用配對資料t檢驗比較AVR手術(shù)前后上述觀察指標的差異。計算MR百分比的變化與術(shù)前左室射血分數(shù)、左房面積的相關(guān)系數(shù)。檢驗水準α=0.05。

1.5結(jié)果29 例患者接受了單純AVR手術(shù)，6例接受了AVR及冠脈搭橋手術(shù)。23例患者接受了機械瓣，12例接受了生物瓣。術(shù)后MR面積、MR百分比、左房面積、二尖瓣瓣環(huán)面積、跨主動脈瓣壓差、左室長度及左室后壁厚度下降，左室直徑、室間隔厚度、左室舒張面積、左室收縮面積及左室射血分數(shù)無明顯變化，詳見表1。

表1 AVR手術(shù)前后心臟彩超檢查數(shù)據(jù)(n=35)

1 mmHg=0.133 kPa。

MR百分比的降低與術(shù)前左室射血分數(shù)(r=-0.492，P=0.029)、術(shù)前左房面積大小(r=0.405，P=0.032)有關(guān)。術(shù)前左室射血分數(shù)越低、左房面積越大，術(shù)后MR百分比降低越明顯。術(shù)后MR百分比的降低與術(shù)前跨主動脈瓣壓差、二尖瓣瓣環(huán)面積無關(guān)。

2 討論

AS的患者常常因為左室后負荷增加、左室功能不全、左室肥大及二尖瓣瓣環(huán)擴張發(fā)生功能性MR[3]。目前一致認為：如MR為1+, AVR同期不需要處理二尖瓣；MR為3+或4+，AVR同期要行二尖瓣成形或置換。但是當MR為2+時，AVR同期是否應(yīng)行二尖瓣置換或成形，一直存在爭議[4-6]。因為雙瓣手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)費用明顯高于單瓣手術(shù)，所以預(yù)期AVR術(shù)后MR能明顯緩解的患者應(yīng)避免選擇雙瓣手術(shù)?；谝陨嫌^點，作者對AVR術(shù)后MR的變化進行了研究。

該研究結(jié)果顯示，AS伴功能性MR為2+的患者，AVR術(shù)后MR面積及MR百分比明顯降低。這與文獻[7]的研究結(jié)果一致。AVR術(shù)后MR百分比的降低與左室收縮功能的改變密切相關(guān)，即術(shù)后左室收縮面積縮小程度越大、左室射血分數(shù)增加的程度越大，MR百分比的降低越明顯。AS的患者左室有兩種重塑模式：一是左室代償性肥大，另一種是左室擴張伴MR。后一種模式中，MR可能是由于左室收縮功能減退、二尖瓣瓣葉關(guān)閉對合不攏而引起逐漸嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全，因而AVR的患者中MR被認為是左室收縮功能減退的指標[8]。即使左室收縮功能明顯下降的AS患者，AVR術(shù)后左室收縮功能也會有明顯提高[9]。隨著左室收縮功能的改善，MR百分比的程度也將會隨之緩解。

該研究結(jié)果顯示術(shù)前左房面積大小是預(yù)測術(shù)后MR百分比改善的一個重要指標。左房擴張將引起二尖瓣瓣環(huán)的擴大，從而使得二尖瓣瓣環(huán)收縮期不能正常收縮，而導(dǎo)致二尖瓣返流。AVR術(shù)后通過心臟重塑，使得左房與二尖瓣瓣環(huán)縮小，MR百分比降低。

該研究結(jié)果同時也顯示AVR術(shù)后跨主動脈瓣壓差明顯降低，但是不能作為MR改善的預(yù)后因子。

總之，MR百分比的減少與AVR術(shù)后左室收縮功能的改善以及心臟重塑有關(guān)。由于雙瓣手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)費用明顯高于單瓣手術(shù)，因此一些伴有功能性MR為2+的AS患者可考慮單瓣手術(shù)。

[1] Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, et al. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol, 1995,25(2):305

[2] Wan CK, Suri RM, Orszulak TA, et al. Management of moderate functional mitral regurgitation at the time of aortic valve replacement: is concomitant mitral valve repair necessary? [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(3):635

[3] 梅舉，張寶仁，郝家驊，等．嚴重主動脈瓣狹窄術(shù)后左室功能障礙的遠期結(jié)果[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1998，23(3)：223

[4] 陳韻岱，劉長福，智光，等.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入1例[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(5)：552

[5] Matsumura Y, Gillinov AM, Toyono M, et al. Echocardiographic predictors for persistent functional mitral regurgitation after aortic valve replacement in patients with aortic valve stenosis[J]. Am J Cardiol, 2010,106(5):701

[6] Jeong DS, Park PW, Sung K, et al. Long-term clinical impact of functional mitral regurgitation after aortic valve replacement[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(4):1339

[7] Vanden Eynden F, Bouchard D, El-Hamamsy I,et al. Effect of aortic valve replacement for aortic stenosis on severity of mitral regurgitation[J]. Ann Thorac Surg, 2007,83(4):1279

[8] Schulman DS，Remetz MS，Elefteriades J，et al. Mild mitral insufficiency is a marker of impaired left ventricular performance in aortic stenosis[J]. J Am Coll Cardiol, 1989,13(4):796

[9] Joo HC, Chang BC, Cho SH, et al. Fate for functional mitral regurgitation and predictors of persistent mitral regurgitation after isolated aortic valve replacement[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(1):82