盛 潔(無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江蘇無錫 214187)

1 病例資料

患者，女性，79歲。因“2型糖尿病，右側糖尿病足伴感染，高血壓病2級”于2012年2月12日入院。入院后予阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染，給予血栓通注射液以活血祛瘀，肌內(nèi)注射甲鈷胺以營養(yǎng)周圍神經(jīng)，給予門冬胰島素30注射液以控制血糖。2月14日患者血小板計數(shù)及凝血功能檢查正常，為抗凝血及消除血栓于2月15日始用低分子肝素鈣6000 U(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號:1102271)ih、qd至2月16日;2月17日開始低分子肝素鈣增至6000 U、ih、q12h使用。2月22日患者訴左臀部疼痛，活動受限，左腿行走困難。查體見左臀部皮膚上有幾個注射針眼，但未見紫癜、紅腫及皮疹等外觀異常;左臀部有壓痛，無波動感;左下肢主動活動欠佳，被動活動尚可。復查血小板計數(shù)及凝血功能與前相似?？紤]甲鈷胺500 mg、im、qd已有10 d，可能有注射部位疼痛。因此停甲鈷胺肌內(nèi)注射，改為口服。2月23日，患者訴左臀部疼痛加劇，無法下床行走。查體除壓痛外仍未見異常。停用低分子肝素鈣，密切觀察。2月25日，患者左臀部出現(xiàn)約5 cm×10 cm紫色瘀斑，壓之不褪色，考慮局部毛細血管出血，停用血栓通注射液。2月26—27日，患者左下肢紫色瘀斑面積進一步擴大，覆蓋了整個左臀、會陰及左側大腿內(nèi)側皮膚;患者左下肢無法活動。2月27日加用白眉蛇毒血凝酶、維生素K1止血;再查凝血功能正常。2月28日—3月1日，患者左下肢瘀斑未見明顯擴大，活動仍受限，疼痛較前好轉(zhuǎn);血糖、血壓穩(wěn)定，家屬要求出院。該患者既往無藥品不良反應史，無藥物過敏史;家族中無特殊可記錄病史。

2 分析

患者首次訴左臀疼痛，未引起足夠重視。首先是過分依賴了實驗室檢查，查體未見皮下血腫。其次甲鈷胺的使用確實存在問題，甲鈷胺說明書中為肌內(nèi)注射1次500 mg、1周3次，該患者1日肌內(nèi)注射500 mg，而甲鈷胺的不良反應中確有注射部位疼痛。此外低分子肝素鈣常見不良反應為注射部位皮下血腫，責任護士注射本品時確實是在腹壁前外側斜著進針于捏起的皮膚皺褶中，患者腹部注射處無瘀斑及皮下血腫。患者首次主訴僅有疼痛、活動受限，未見瘀斑，可能是髖關節(jié)周圍毛細血管滲血;加之患者年齡較大，語言表達差，以上原因?qū)е挛茨荞R上確診為低分子肝素鈣引起的出血，未能及時治療。該患者雙下肢血管B超顯示:雙下肢深靜脈管徑結構及彩色血流未見明顯異常;雙側股深股淺動脈粥樣硬化斑塊形成。不排除肝素使用中血管病變處較易出血。

3 建議

在使用低分子肝素鈣時應該考慮到60歲以上老年人(特別是女性)對肝素較敏感，故使用時可能易出血，要減量使用［1］。另外，血小板計數(shù)及凝血功能檢查完全正常的情況下也可能出血。低分子肝素鈣引起的出血報道以皮下血腫多見，但不排除其他組織器官出血。一旦出血要積極治療。

［1］孫路路.藥物應用常規(guī)與禁忌手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:495.