王建娥

●護(hù)理園地

食管癌術(shù)后乳糜胸的觀察與護(hù)理

王建娥

乳糜胸是食管癌手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，系術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，發(fā)生率為0.4%～2.6%[1]。由于乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)，大量丟失后極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，繼而發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭，甚至危及生命[2]。因此嚴(yán)密觀察食管癌患者術(shù)后的病情變化對及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療乳糜胸具有十分重要的意義。我院積極保守治療和精心護(hù)理4例乳糜胸患者，均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院外科2010-01—2012-09共行食管癌手術(shù)139例，術(shù)后發(fā)生乳糜胸4例，均為男性，年齡62～72歲，均為食管上段鱗癌，均符合乳糜胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者術(shù)后2～31d發(fā)生乳糜胸，平均10d。主要表現(xiàn)為胸腔閉式引流管中引流出1 300～2 000ml/d乳白色液體，實(shí)驗(yàn)室檢查找到脂肪滴，蘇丹Ⅲ染色陽性。診斷后即予禁食（停用空腸營養(yǎng)），行胃腸外營養(yǎng)，保持胸腔引流管通暢，并予胸腔內(nèi)注入金黃色葡萄球菌素注射液。經(jīng)治療和護(hù)理，患者胸腔引流量逐漸減少，置管后21～26d予拔管，痊愈出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 乳糜胸的觀察 乳糜胸多出現(xiàn)在術(shù)后2～10d，少數(shù)可在2～3周后出現(xiàn)[2]。患者術(shù)后早期禁食，乳糜液中所含脂肪很少，外觀為淡紅色或淡黃色液體，易誤認(rèn)為普通胸腔積液，但量較多；患者開始進(jìn)餐后，乳糜液的量和性質(zhì)與所進(jìn)飲食的量與性質(zhì)密切相關(guān)，若患者所進(jìn)食物中蛋白質(zhì)和脂肪含量較多，則成白色乳狀胸液，可為三層：上層為黃色奶油樣液體，中層為乳白色，最下層為細(xì)胞沉積。胸腔引流管引流出的乳糜液每小時(shí)≈60ml，24h內(nèi)≈500ml，可診斷為乳糜胸。本組4例乳糜胸分別發(fā)生在術(shù)后第2、3、4、31天，引流液呈乳白色，24h引流量均＞500ml。

2.2 心理護(hù)理 術(shù)后并發(fā)乳糜胸的患者因疾病本身引起的痛苦、長期禁食以及治療費(fèi)用昂貴，常出現(xiàn)焦慮、悲觀等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)關(guān)心體貼患者，耐心聽取其訴說，細(xì)致地向患者解釋禁食的意義和重要性，并告知預(yù)后情況，解除其焦慮，以最佳的狀態(tài)接受治療。

2.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理 保持胸腔引流管通暢，避免導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓；準(zhǔn)確記錄每日乳糜量、顏色、性狀。食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸、引流時(shí)間較長，因此，必須隔天更換胸腔閉式引流瓶，并注意嚴(yán)格無菌操作，以防止胸腔內(nèi)感染。

2.4 金葡素注射液胸腔注入的護(hù)理 在充分引流胸腔內(nèi)液體的前提下，用0.9%氯化鈉溶液50ml+金葡素8支（2ml/支）作胸腔內(nèi)注入，以促進(jìn)胸腔內(nèi)粘連形成。注射方法：無菌更換胸腔引流瓶，調(diào)整胸腔引流管通暢后在距戳孔處20cm用血管鉗夾閉胸腔引流管，在距戳孔處15cm用碘伏消毒胸腔引流管，用7號帶針輸液器連接準(zhǔn)備好的藥液，將針頭與引流管呈15°～20°刺入并固定，觀察藥液緩慢滴入。為避免注藥引起患者劇烈胸痛，在注藥前30min遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶針50～100mg或嗎啡針10mg。滴注完畢后，迅速拔除針頭，針眼處用輸液膠貼覆蓋。夾閉胸腔引流管2～4h，期間鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，如左右翻身、坐起、平臥、頭低腳高位、頭高腳低位、翻轉(zhuǎn)5min/次，確保藥液到達(dá)胸導(dǎo)管瘺口處。4h后松開血管鉗，患者取半坐臥位，使藥物和乳糜液共同引出，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和流量，并做好記錄。間隔3～5d后進(jìn)行第2次灌注治療。夾管期間觀察患者有無胸悶、氣急，管周敷料有無液體、藥液滲出，密切觀察體溫的變化。囑患者避免過度活動，防止劇烈咳嗽以減少乳糜流動，有利于胸導(dǎo)管瘺口的修復(fù)。本組4例患者分別經(jīng)過3～4次的注入治療，引流量逐漸減少，置管后21～26d后拔管，痊愈出院。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1 胃腸外營養(yǎng)的護(hù)理 乳糜胸確診后即禁食，予胃腸外營養(yǎng)。通過中心靜脈導(dǎo)管輸入氨基酸、葡萄糖、脂肪乳以及水、電解質(zhì)、多種維生素，既可使胸導(dǎo)管流量減少、降低壓力、促進(jìn)瘺口愈合，又可補(bǔ)充隨乳糜液丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，使患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。及時(shí)調(diào)整內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止繼發(fā)吻合口瘺的發(fā)生。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理采取每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，采用3M透明敷貼者注明時(shí)間按時(shí)更換，并觀察局部有無紅、腫、熱、痛等感染現(xiàn)象。合理安排輸液順序，調(diào)整輸液速度，一般營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入，輸注完畢后用0.9%氯化鈉溶液或稀肝素進(jìn)行管路沖洗。正確記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，定期復(fù)查生化全套，觀察有無代謝紊亂的現(xiàn)象，如高血糖、非酮性高滲性高血糖性昏迷、高脂血癥等并發(fā)癥。

2.5.2 飲食護(hù)理 乳糜胸內(nèi)的液體為胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液，含有從小腸吸收來的脂肪微滴，故呈乳白色。隨著飲食，特別是高脂飲食的增加，乳糜液漏出也會增多。因此，乳糜胸的飲食護(hù)理就顯得非常重要。一旦出現(xiàn)乳糜胸，即予禁食，乳糜液即可迅速減少，從而減少體內(nèi)蛋白的丟失，本組病例由于乳糜液漏出較多，即予停用空腸營養(yǎng)及禁食，2周后胸腔引流液明顯減少后開始進(jìn)食。在飲食護(hù)理中，交待清楚飲食的具體要求及注意事項(xiàng)。胸導(dǎo)管主要吸收食物的脂肪成分，鼓勵(lì)可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、低脂肪飲食，控制進(jìn)食量，減少乳糜液的生成量，有利于胸導(dǎo)管瘺口的修復(fù)。

2.6 呼吸道管理 食管癌術(shù)后易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎、甚至呼吸衰竭[4]。主要原因?yàn)槔夏昊颊叱Ｓ新灾夤苎祝螝饽[、肺功能低下，術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)后消耗增加，加上手術(shù)傷口疼痛，留置各引流管道，術(shù)中胸膜腔負(fù)壓消失，肺泡塌陷及手術(shù)過程中的刺激使呼吸道分泌物增多；術(shù)后禁食，禁飲使痰液黏稠不易咳出等致使咳痰困難[5]。臨床上應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。咳嗽時(shí)囑患者先行深呼吸3～5次，然后淺咳將痰咳到咽喉部后，再用力將痰咳出。予霧化吸入2～3次/d，痰稠不易咳出時(shí)，可適當(dāng)增加霧化吸入的次數(shù)，使痰液稀釋，易于咳出。給予有效的胸帶外固定切口，減輕切口疼痛，必要時(shí)予止痛劑的應(yīng)用。遵醫(yī)囑保證患者充足的液體攝入量，預(yù)防痰液黏稠。排痰困難者可壓迫胸骨上窩處氣管，刺激患者咳嗽或行鼻導(dǎo)管吸痰，環(huán)甲膜穿刺排痰，纖維支氣管下吸痰，必要時(shí)行氣管切開。減少探視陪護(hù)，保持空氣新鮮，予氧氣吸入3～4L/min，持續(xù)3～4d。避免患者缺氧，并密切觀察氧飽和度的情況。行呼吸功能鍛煉4～5次/d，每次15～30min。鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸，必要時(shí)練習(xí)吹氣球，預(yù)防肺不張，促進(jìn)肺膨脹，驅(qū)趕淋巴液反流至側(cè)支循環(huán)以利于瘺口愈合。合理使用抗生素，預(yù)防肺部感染。

2.7 出院指導(dǎo) 遵守飲食規(guī)律，加強(qiáng)營養(yǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行由稀到稠、由軟到硬、少量多餐原則，葷素搭配，適當(dāng)增加蔬菜水果，少食腌、熏、油炸食物，忌食辛辣刺激性強(qiáng)的食品，戒煙戒酒；體位：禁止臥床時(shí)進(jìn)食，飯后禁止馬上平臥，建議散步約30min后再入睡，入睡時(shí)可將上半身墊高30cm。注意休息、適當(dāng)活動、活動量以自己不感到疲勞為度，避免勞累；預(yù)防感冒，根據(jù)季節(jié)適時(shí)增減衣物，盡量避開人群集中的場合。注意定期復(fù)查，出院后1個(gè)月內(nèi)來院復(fù)查，若無特殊病情變化，以后每3個(gè)月、半年、1年復(fù)查1次。如有發(fā)熱、胸悶、吞咽不適等隨時(shí)來院復(fù)查。

3 小結(jié)

乳糜胸是剖胸術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胸膜腔內(nèi)有過量的淋巴液積聚，通常是胸導(dǎo)管或其主要分支的漏口[6]。本組4例患者均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取了保守治療及精心護(hù)理，對患者加強(qiáng)胸腔閉式引流的護(hù)理，做好心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、呼吸道護(hù)理等，使患者較快痊愈出院。

[1]邵令方,張毓德．食管外科學(xué)[M]．石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1987: 621．

[2]曾玉山,鐘煥清,陳光煒．食管癌術(shù)后乳糜胸的診治體會(附8例分析) [J]．廣東醫(yī)學(xué),2004,25(4):471．

[3]牛海良,牛頌歌,江聰明,等．食管癌術(shù)后乳糜胸的引流量與治療方法的選擇[J]．中國中醫(yī)藥遠(yuǎn)程教育,2010,8(85):53．

[4] 藍(lán)惠蘭,部華．老年開胸手術(shù)后呼吸道管理[J]．中國實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志, 2000,16(2):25-26．

[5] 葉敏,王曉凡,周慧潔,等．食管癌“三切口”術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理30例[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(12):24-25．

[6]Pearson F G,Deslauries J,Ginsberg R J,et al．普通胸外科學(xué)[M]．沈陽:遼寧教育出版社,1999:1002-1007．

2012-11-22）

（本文編輯：楊麗）

313000 湖州市第一醫(yī)院外科