谷長(zhǎng)芹

急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)急危重癥，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原發(fā)疾病，心電圖是最常用的可靠檢查之一，對(duì)其早期診斷、有效治療、病情進(jìn)展、預(yù)后判定等均具有重要價(jià)值。為提高心電圖應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床搶救、治療，作者對(duì)河南能源化工集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院近年來(lái)82例近期死亡急性心肌梗死患者心電圖進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年8月～2013年8月期間82例近期死亡急性心肌梗死患者，所有患者均經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》［1］確診為急性心肌梗死，并均于確診后近期(14 d)內(nèi)因心血管不良事件死亡。男49例，女33例;年齡45～92歲，平均(69.17±9.18)歲;梗死部位:前壁46例(局限前壁18例，前間壁15例，廣泛前壁13例)，前壁及復(fù)合部17例，下壁及復(fù)合部位19例(下壁右室11例，下壁5例，下后壁3例)。所有患者自就診至入院時(shí)間＜6 h，自入院至死亡時(shí)心電圖記錄連續(xù)、完整。

1.2 觀察指標(biāo) 對(duì)患者自入院至死亡時(shí)心電圖進(jìn)行回顧性分析，觀察其ST段演變情況及頻發(fā)室早、室速、室顫、房顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等心律失常發(fā)生情況，并記錄急性心衰、心源性休克、惡性心律失常等嚴(yán)重心血管不良事件死亡率及時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 死亡時(shí)間分布 6 h內(nèi)死亡7例(8.54%)，6～24 h內(nèi)死亡17例(20.73%)，24～72 h內(nèi)死亡21例(25.61%)，72 h～7 d內(nèi)死亡 26例(31.71%)，7～14 d內(nèi)死亡 11例(13.41%)。

2.2 心電圖ST段演變與梗死部位關(guān)系 心電圖ST段演變形態(tài)分為弓背形、斜直形、凹面形、墓碑形、水平形等5類;弓背形39例(47.56%)，89.74%(35/39)發(fā)生于前壁及復(fù)合部梗死;斜直形16例(19.51%)，87.50%(14/16)發(fā)生于前壁梗死;凹面形14例(17.07%)，92.86%(13/14)發(fā)生于下壁及復(fù)合部位梗死;墓碑形11例(13.42%)，90.91%(10/11)發(fā)生于前壁及復(fù)合部梗死;水平形2例(2.44%)，全部發(fā)生于前壁及復(fù)合部梗死。

2.3 嚴(yán)重心血管不良事件死亡率 心源性休克27例(32.93%)，62.96%(12/27)發(fā)生于下壁梗死;急性心衰9例(10.98%)，88.89%(8/9)V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(PtfV1)＜-0.04 mm·s;惡性心律失常81例(98.78%)，房顫、房撲14例(17.07%)，57.14%(8/14)出現(xiàn)急性左心衰，竇性停搏7例(8.54%)，71.43%(5/7)發(fā)生于下壁及復(fù)合部位梗死，頻發(fā)室早63例(76.83%)，室性自主心律19例(23.17%)，室速23例(28.05%)，室顫、室撲21例(25.61%)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯17例(20.73%)，70.59%(12/17)發(fā)生于下壁及復(fù)合部位梗死，束支或分支傳導(dǎo)阻滯39例，82.05%(32/39)發(fā)生于前壁和前壁及復(fù)合部梗死，71.79%(28/39)發(fā)生心源性休克。

3 討論

本研究82例近期死亡急性心肌梗死患者，男性多于女性，前壁梗死多于其它部位梗死，可能與急性心肌梗死整體發(fā)病率及發(fā)病部位有關(guān)，死亡時(shí)間集中在發(fā)病后7 d以內(nèi)，患者中位年齡69歲，提示老年患者在急性心肌梗死急性期死亡率較高，臨床應(yīng)給予重視，這可能與老年患者基礎(chǔ)身體條件較差，易出現(xiàn)休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥有密切關(guān)系。

弓背形ST段演變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的急性心肌梗死早期心電圖特征，其出現(xiàn)于前壁和前壁及復(fù)合部梗死患者時(shí)易出現(xiàn)室壁瘤或提示室壁運(yùn)動(dòng)異常，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡;斜直形ST段演變一般見(jiàn)于急性心肌梗死超急性期，此時(shí)心肌電活動(dòng)極度紊亂，發(fā)生于前壁梗死患者時(shí)，易發(fā)生猝死，且由于其ST段上移幅度較小，易于漏診;凹面形ST段演變持續(xù)時(shí)間不定，與梗死后心肌損傷電流有關(guān)，其常提示梗死對(duì)應(yīng)區(qū)域伴有嚴(yán)重病變，因此其出現(xiàn)于下壁及復(fù)合部位梗死時(shí)多伴有前壁隱匿性病變，病情較重，應(yīng)提高重視;ST段墓碑形演變?yōu)樾募?yán)重?fù)p傷時(shí)特殊改變，提示心肌梗死多為透壁性，面積較大，易出現(xiàn)室壁瘤、致命性心律失常、泵衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，其發(fā)生于前壁及復(fù)合部梗死時(shí)常多預(yù)示患者三支病變，死亡率高。

急性心肌梗死后出現(xiàn)房顫、房撲時(shí)，易導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重惡化，誘發(fā)急性左心衰。惡性心律失常是急性心肌梗死患者死亡的最主要原因，前壁和其復(fù)合部梗死時(shí)出現(xiàn)束支或分支傳導(dǎo)阻滯時(shí)常提示左主干近端閉塞，死亡率高;室顫、室撲是最嚴(yán)重的致命性心律失常，頻發(fā)室早、室速多為其前兆，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)提前干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后。

總之，心電圖是最簡(jiǎn)單、有效的急性心肌梗死輔助檢查，密切監(jiān)視其特殊改變，可早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，對(duì)臨床搶救治療有重要指導(dǎo)意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):705-719.

［2］方艷平，羅晉武，王曉燕，等.急性心肌梗死猝死患者的心電圖特征.中國(guó)藥物與臨床，2012，12(8):1103-1104.