李先強(qiáng)

山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014

·個(gè)案報(bào)道·

中西醫(yī)結(jié)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌致頑固性顱內(nèi)感染1例

李先強(qiáng)

山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014

1 病例資料

患者，于某某，男，56歲，因“頭部外傷后右耳流液、發(fā)熱16 d”入院?；颊呷朐呵?6 d有頭部外傷史，行顱腦CT示：“雙側(cè)額葉腦挫裂傷，左側(cè)多發(fā)顱面骨骨折并雙側(cè)篩竇、蝶竇積液”，并在當(dāng)?shù)匦心X室外引流術(shù)?；颊呷朐簳r(shí)昏睡狀態(tài)，發(fā)熱，右額部腦室外引流，引流管通暢，鼻飼管飲食。查體見雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)外耳道血跡，無耳后瘀斑，口周見口瘡，滲血結(jié)痂，余顱神經(jīng)查體不配合，頸部強(qiáng)直，克匿格征(+)，四肢不自主活動(dòng)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急查腦脊液常規(guī)示：透明度：混濁；顏色：淡黃色；潘氏試驗(yàn)(+)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：300×106/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 440×106/L。入院診斷：①右側(cè)腦脊液耳漏并顱內(nèi)感染；②右側(cè)腦室外引流術(shù)后；③雙側(cè)額葉腦挫裂傷；④左側(cè)多發(fā)顱面骨骨折并雙側(cè)篩竇、蝶竇積液。入院后給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)3.0 g，靜脈滴注，每日一次，同時(shí)急查腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，3 d后結(jié)果顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌感染對(duì)頭孢吡肟中度敏感。根據(jù)腦脊液藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，給予注射用鹽酸頭孢吡肟 2.0 g，靜脈滴注，一日兩次，經(jīng)過一周治療后患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，查腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示：透明度：清晰；顏色：淡黃色；潘氏試驗(yàn)(+)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)34×106/L。治療10 d后，患者病情反復(fù)，體溫升高，最高達(dá)39.5 ℃以上，給予物理降溫等處理，查腦脊液常規(guī)結(jié)果示：透明度：混濁；顏色：淡黃色；潘氏試驗(yàn)(+)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：384×106/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)170×106/L。同時(shí)再次查腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示：仍為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，對(duì)阿卡米星敏感。根據(jù)腦脊液藥敏結(jié)果，給予硫酸阿卡米星注射液0.4 g，靜脈滴注，每日一次，同時(shí)拔除顱外引流管，置腰大池外引流，同時(shí)查腦脊液常規(guī)示：透明度：混濁；顏色：淡黃色；潘氏試驗(yàn)(+)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)7 328×106/L。給予羅氏芬0.2 g，鞘內(nèi)注射，每日一次，治療10 d后，效果無明顯改善，每日體溫仍較高，查腦脊液常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍較高，為6 880×106/L。再次行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)資料，停用所有抗生素，改為注射用替加環(huán)素 50 mg，靜脈滴注，每日兩次，同時(shí)加用中醫(yī)治療，給予安宮牛黃丸3 g，鼻飼，每日兩次，另外中藥清熱敗毒散加減(組成：梔子、黃連、黃柏、黃芩、知母、桔梗、石膏、赤芍、玄參、金銀花、連翹、丹皮、淡竹葉、羚羊角粉、大黃)，水煎250 ml，每日兩次，鼻飼，繼續(xù)給予羅氏芬鞘內(nèi)注射，經(jīng)過綜合治療后，患者病情逐漸平穩(wěn)，體溫逐漸下降，最后降至正常范圍?；颊唧w溫平穩(wěn)一周后，連續(xù)查腦脊液常規(guī)3 d，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍之內(nèi)、腦脊液生化也在正常范圍之內(nèi)，病情穩(wěn)定出院。

2 討論

顱內(nèi)感染是臨床上常見的比較棘手的疾病，多數(shù)由于化膿性細(xì)菌導(dǎo)致，常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌以及綠膿桿菌等。由于近年來廣譜抗生素的濫用，導(dǎo)致部分“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌就是其中一種。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染，致人病死率約為15.6％～33.3％。引起顱內(nèi)感染的途徑有以下幾種：細(xì)菌直接通過開放性顱腦損傷或開顱的刀口進(jìn)入顱內(nèi)；細(xì)菌經(jīng)過腦脊液通路引起感染；細(xì)菌經(jīng)過鼻竇炎、中耳炎等與腦相鄰近的感染病灶侵入腦內(nèi)等。顱內(nèi)感染多數(shù)發(fā)病急驟、病情危急，加上神經(jīng)系統(tǒng)遭受到損害后恢復(fù)較難，所以早期、正確的診斷與及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑢?duì)于挽救患者的生命和使其神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到理想的效果，都是非常重要的。本例患者顱內(nèi)感染是由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的，病情反復(fù)，治療復(fù)雜，預(yù)后難料。本例患者病情完全改善好轉(zhuǎn)，得益于“中西結(jié)合、方法多樣、綜合運(yùn)用”。西藥選用的替加環(huán)素是第一個(gè)用于臨床的新一代的廣譜活性的靜脈注射用甘氨酰環(huán)素類抗生素，經(jīng)國(guó)外研究證實(shí)該藥對(duì)抗菌譜廣，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌 (包括多重耐藥的不動(dòng)桿菌)等，臨床療效好，安全有效。從中醫(yī)而言，本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“溫病”范疇，系外感邪毒內(nèi)侵，同時(shí)患者正氣漸虧，正邪交爭(zhēng)，陰陽失衡，導(dǎo)致熱盛急候；所選中草藥清熱敗毒散，具有清熱解毒、瀉火涼血的功效，主治各種溫?zé)岵〖凹?xì)菌感染性疾病。所選中成藥安宮牛黃丸具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅功效，主要用于各種熱病、邪入心包、高熱驚厥、神昏譫語，臨床上常用于卒中昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥等病癥。

通過靜脈滴注與鞘內(nèi)注射相結(jié)合、中藥鼻飼灌入與西藥靜脈滴注相結(jié)合，治療方法多樣化，綜合應(yīng)用治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的頑固性顱內(nèi)感染，得到不錯(cuò)的效果，為臨床治療頑固性顱內(nèi)感染提供了治療方向。

[1]李達(dá)，郝淑煜，肖新如，等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(9)：808-810.

[2]張旻，周新.替加環(huán)素的臨床藥物研究[J].中華普通外科雜志，2008，23(12)：999.

[3]劉窗溪，萬登濟(jì)，李健龍，等.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(1)：4-6.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.022

2012-12-17)