房云鵬

病歷檔案是醫(yī)院記錄接受患者和對(duì)患者治療的全過(guò)程進(jìn)行跟蹤記錄的行為。病歷檔案是患者治療的原始資料，重視病例檔案的保護(hù)對(duì)于患者的治療，公正地解決醫(yī)患糾紛，具有重要作用。醫(yī)患雙方常因?yàn)闀r(shí)間問(wèn)題發(fā)生糾紛，在這種背景下注重病歷檔案的及時(shí)性，就顯得非常重要。

1 醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛通常指的是在醫(yī)療過(guò)程中具有合法性質(zhì)的醫(yī)療單位中，院方與患方，因患者在接受治療過(guò)程中沒有執(zhí)行法定義務(wù)或者存在過(guò)失，或者是被患者認(rèn)為沒有履行法定義務(wù)或存在過(guò)失，從而引起雙方爭(zhēng)執(zhí)的情形。

醫(yī)療糾紛是有多種因素造成的，通常大家誤認(rèn)為凡是醫(yī)療糾紛就一定是醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，這種觀點(diǎn)是有失偏頗的。從一般意義而言造成醫(yī)療糾紛，有醫(yī)院的責(zé)任，也有患者的因素。具體是如何造成的有賴于對(duì)病例檔案的調(diào)查。

醫(yī)療糾紛中，病歷檔案的保護(hù)顯得非常重要。在醫(yī)療糾紛中，通過(guò)調(diào)查病歷檔案是判斷醫(yī)院是否存在過(guò)失的重要證據(jù)。如果醫(yī)院存在過(guò)失，則要真誠(chéng)向患者道歉并予以補(bǔ)償，相反如果醫(yī)院沒有過(guò)失，而只是患者對(duì)于治療存在誤解，則要耐心向患者解釋。

近年來(lái)發(fā)生的一些列醫(yī)療糾紛，都凸顯出了病歷檔案保護(hù)對(duì)于醫(yī)療糾紛的妥善解決的重要作用。在有些醫(yī)療糾紛的案例中，患者對(duì)于治療的及時(shí)性問(wèn)題，非常敏感。患方通常會(huì)糾結(jié)于治療不及時(shí)從而導(dǎo)致醫(yī)療事故。在這樣的背景下，加強(qiáng)對(duì)于病歷檔案的“及時(shí)性”管理就顯得尤為重要。

2 醫(yī)療糾紛凸顯病歷檔案的“及時(shí)性”

在醫(yī)療糾紛中，常常會(huì)出現(xiàn)患方因?qū)τ诨颊叩慕邮苤委煹募皶r(shí)性問(wèn)題產(chǎn)生誤解，從而造成糾紛。在醫(yī)療過(guò)程中常會(huì)因?yàn)橹委煵患皶r(shí)，造成醫(yī)療事故，給患者帶來(lái)重大傷害。這種現(xiàn)象而今越來(lái)越多。近些年來(lái)的醫(yī)療積分案例中，有很大部分都是由于及時(shí)性問(wèn)題而產(chǎn)生糾紛。比如下面這個(gè)案例。

2007年8月5日，某醫(yī)院接待了一名患者家屬，據(jù)該患者家屬介紹，2006年10月，他父親因進(jìn)來(lái)不能解手在該院接受治療，在治療過(guò)程中，院方向患者收了檢測(cè)費(fèi)和電腦血糖檢查費(fèi)，但是在隨后卻沒有任何效果。因而來(lái)到醫(yī)院，向醫(yī)院討要說(shuō)法，醫(yī)院鑒于患者家屬情緒激動(dòng)，因而對(duì)其耐心勸導(dǎo)。隨后又將醫(yī)院為他專門保存的病例檔案拿出來(lái)，向他耐心解釋。由于醫(yī)院在病歷檔案記錄及時(shí)、完善、醫(yī)院通過(guò)檔案詳細(xì)地向患者家屬解釋了患者是在何時(shí)做的檢查，做過(guò)幾次檢查?；颊呒覍伲诳赐瓴v檔案并聽完院方解釋后，誤會(huì)得以消除，并真誠(chéng)地向院方道歉。

通過(guò)這個(gè)案例，就可以發(fā)現(xiàn)病歷檔案的“及時(shí)性”對(duì)于醫(yī)療糾紛的妥善解決有多重要的意義了。在這起醫(yī)療糾紛中，如果醫(yī)院不能及時(shí)記錄患者的治療狀況并予以保存，那么在后來(lái)的爭(zhēng)執(zhí)中，院方根本無(wú)法消除它同患者家屬之間的誤會(huì)。注重病歷檔案的及時(shí)性，很重要。

3 如何加強(qiáng)病歷檔案的“及時(shí)性”管理

作者認(rèn)為院方要加強(qiáng)對(duì)于病歷檔案的“及時(shí)性”管理必須要做到以下幾個(gè)方面。

3.1 要完善病歷檔案管理制度。醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中，有一整套完整地病歷檔案管理制度，但是對(duì)于病例檔案的“及時(shí)性”這個(gè)問(wèn)題，院方雖已重視，但并沒有在制度上作出規(guī)范。今后，在醫(yī)療過(guò)程中一方面要及時(shí)記錄患者治療狀況，另一方面就是要注意保存。要努力實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理信息化，實(shí)現(xiàn)更有效的及時(shí)性記錄和管理。

3.2 要加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)生護(hù)理人員的教育培訓(xùn)。教育培訓(xùn)的目的有兩個(gè)，一是要使醫(yī)生護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案“及時(shí)性”的重要能，二是要對(duì)患者治療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)及時(shí)記錄和保存的指導(dǎo)和教育。只有護(hù)理人員有意識(shí)地記錄，才能真正地做好。

3.3 要加強(qiáng)同患者和患者家屬的溝通，對(duì)于患者的治療過(guò)程是個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，醫(yī)療糾紛的發(fā)生說(shuō)到底是由于雙方缺乏信任，在治療過(guò)程中，要及時(shí)向患者及患者家屬通報(bào)病歷檔案的記錄情況。在平常的治療過(guò)程中消除誤會(huì)。

病例檔案的“及時(shí)性”問(wèn)題，近年來(lái)，在醫(yī)療糾紛中顯得日益重要，必須注重病歷檔案的及時(shí)性管理。保證及時(shí)性能有效地妥善解決醫(yī)療糾紛。

［1］尚進(jìn).論病歷檔案的依法管理與利用.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(1):39-40.

［2］虞愛麗.從醫(yī)療糾紛看病歷檔案的法律價(jià)值.山西檔案，2012(1):015.

［3］李偉明.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)管，促進(jìn)病歷檔案質(zhì)量提高.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010(1):153-155.