李文杰，李冬梅，李小云

(中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

2011年底，我院實(shí)施了合理用藥新舉措，藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房工作，藥師在監(jiān)測與審查用藥醫(yī)囑過程中若發(fā)現(xiàn)臨床科室醫(yī)師不合理用藥情況，則及時(shí)溝通與交流，及時(shí)改正，讓用藥更合理。經(jīng)過1年多的實(shí)踐，取得了較好效果，現(xiàn)將藥師參與醫(yī)療查房干預(yù)中藥注射劑使用的效果與體會(huì)報(bào)道如下。

1 人員構(gòu)成與方法

1．1 人員構(gòu)成

我院醫(yī)療質(zhì)量查房分為外科組與內(nèi)科組，輔臨組。2名高級職稱藥師分別參加內(nèi)科組與外科組，參加人員有主管副院長或醫(yī)務(wù)處主任，院長不定期參加，參加科室為醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)處綜合辦、醫(yī)務(wù)處為兵辦、護(hù)理部、感染控制科、信息科、醫(yī)學(xué)工程科、血液科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、麻醉科。科室成員有科主任或其他人員，被查科室參加人員為該科主任、全體醫(yī)師、護(hù)士長及個(gè)別護(hù)士。查房時(shí)間為每周三下午。

1．2 方法

藥師查房前信息來源于醫(yī)院信息化系統(tǒng)(合理用藥軟件系統(tǒng):PASS系統(tǒng))、醫(yī)生工作站(HISS系統(tǒng))、醫(yī)院患者信息查詢系統(tǒng)、軍隊(duì)感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、藥品庫存管理系統(tǒng)，以及靜脈配液中心反饋發(fā)現(xiàn)用藥存在的問題。

對查房科室在院患者用藥醫(yī)囑審查，審查內(nèi)容主要包括藥物適應(yīng)證、給藥劑量、給藥次數(shù)、用藥療程、藥物溶劑選擇是否得當(dāng)、藥物配伍是否合理等，對發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑要詳細(xì)記錄，如患者病案號、床位、醫(yī)囑用藥存在主要問題、經(jīng)主治醫(yī)師等，查房講評時(shí)直接與科室主任、醫(yī)師、護(hù)士面對面交流與溝通，指出存在問題，提出改正的理論基礎(chǔ)，虛心聽取該科室主任、醫(yī)師的不同意見，交流后主管領(lǐng)導(dǎo)講評，待問題得到統(tǒng)一認(rèn)識后要求及時(shí)改正，若下次還出現(xiàn)類似問題，藥師通過OA系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處按標(biāo)準(zhǔn)化管理與獎(jiǎng)金掛鉤，院周會(huì)點(diǎn)名批評，根據(jù)年終成績執(zhí)行末尾淘汰制。

藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)宣教近年來國家衛(wèi)生部出臺的一些合理用藥管理文件及醫(yī)院的藥事管理規(guī)定，如《處方管理辦法》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等，使醫(yī)師能深入了解有關(guān)要求，并遵照執(zhí)行。宣教后下次查房要對各科室醫(yī)師進(jìn)行答卷考試，考試成績當(dāng)場公布，不及格者進(jìn)行補(bǔ)考，考試成績記錄在標(biāo)準(zhǔn)化管理中。另外，要求對以往合理用藥較差科室針對性進(jìn)行藥品說明書現(xiàn)場提問，最后由主管領(lǐng)導(dǎo)講評。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

我院臨床使用的中藥注射劑有60余種，占各類藥品排序第2位。其中活血化瘀、改善循環(huán)類的中藥注射劑有19種，29個(gè)品規(guī)。成分中含“丹參”的有6種，分別為注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹參滴注液、冠心寧注射液、丹參川芎嗪注射液。成分基本相同的有冠心寧注射液和丹參川芎嗪注射液，注射用血塞通和注射用血栓通，生脈注射液和注射用益氣復(fù)脈以及參麥注射液，注射用紅花黃色素和紅花注射液。我院中藥注射劑特別是活血化瘀、改善循環(huán)類中藥注射劑使用率較高，遍及多個(gè)科室，存在濫用現(xiàn)象，如何安全合理用藥是亟待解決的問題。藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房后，中藥注射劑不合理用藥得到了很好地解決。

2．2 分析

2．2．1 解決了中藥注射劑超劑量使用問題

沒干預(yù)前有的醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)為中藥注射劑不良反應(yīng)小，隨意加大劑量使用，加之有些品種有利益刺激，臨床常出現(xiàn)超劑量使用。如活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)藥疏血通注射液，說明書規(guī)定每日1次靜脈滴注，每日6 mL，有的醫(yī)師超量使用每日2次，還有1次靜脈滴注使用12 mL不等;生麥注射液常用量為60 mL，超量使用有80，100 mL;復(fù)方苦參注射液，說明書規(guī)定1次12 mL，每日1次，超量使用有15 mL;注射用血塞通靜脈滴注200～400 mg，每日1次，超量1次靜脈滴注800 mg;黃芪注射液1次10～20 mL，有1次超劑量應(yīng)用30，60 mL;鹿瓜多肽注射液規(guī)定，每日8～12 mL，超劑量應(yīng)用20 mL;其他中藥注射劑超劑量品種還有丹參川芎嗪注射液、紅花注射液、復(fù)方骨肽注射液、復(fù)方麝香注射液、丹紅注射液、參麥注射液、舒血寧注射液、燈盞花素注射液、葛根素注射液等。針對以上問題，院領(lǐng)導(dǎo)決定利用藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房方式，解決中藥注射劑合理使用問題，使醫(yī)師在沒有獲得足夠的安全性和有效性數(shù)據(jù)的情況下，必須按藥品說明書規(guī)定劑量用藥。隨意超劑量使用與國家對合理用藥的相關(guān)規(guī)定不符的屬于不合理用藥，存在安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)。再次強(qiáng)調(diào)，無論是醫(yī)師臨床用藥，還是患者自行購藥，都應(yīng)按照說明書規(guī)定劑量用藥。由于藥師的大力宣傳，對醫(yī)師的多次培訓(xùn)，效果明顯，目前臨床再無盲目超劑量使用中藥注射劑醫(yī)囑的現(xiàn)象發(fā)生。

2．2．2 解決了注射劑溶劑正確使用問題

查房過程中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)師不重視注射劑溶劑的合理應(yīng)用，隨意性大，不認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說明書，不了解中藥注射劑適應(yīng)溶劑重要性，盲目選擇，會(huì)使藥物發(fā)生沉淀、混濁、氣泡、結(jié)晶和變色等理化反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)，對人體造成危害。

藥品說明書規(guī)定有些品種只能用規(guī)定的一種溶劑，不得用其他溶劑代替，如我院常用中藥注射劑中只能用1種溶劑的品種就有復(fù)方苦參注射液用0．9%氯化鈉注射液，茵梔黃注射液用10%葡萄糖注射液，舒血寧注射液用5%葡萄糖注射液，生脈注射液用5%葡萄糖注射液，腎康注射液用10%葡萄糖注射液，注射用紅花黃色素用0．9%氯化鈉注射液，注射用血必凈用0．9%氯化鈉注射液，參麥注射液用5%葡萄糖注射液，冠心寧注射液用5%葡萄糖注射液作溶劑。溶劑的種類很多，常用0．9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液等。只有根據(jù)藥物的理化性質(zhì)來選擇合適的溶劑才能充分發(fā)揮藥物的療效。2010年版《中國藥典》對0．9%氯化鈉注射液的pH規(guī)定為4．5～7．0，對5%葡萄糖注射液的pH規(guī)定為3．2～5．5。作為藥物溶劑或稀釋劑時(shí)，應(yīng)注意溶劑pH對藥物穩(wěn)定性的影響，有些藥物不宜與0．9%氯化鈉注射液配伍，有些藥物不宜與5%葡萄糖注射液配伍。

溶劑用量的多少關(guān)系到藥物的溶解度和濃度。溶劑量過多會(huì)使藥物濃度降低致藥效降低，或使輸注時(shí)間延長增加不穩(wěn)定性。溶劑用量過大，藥物濃度達(dá)不到最低有效濃度，影響療效，且滴注時(shí)間長，無法維持有效血藥濃度。醫(yī)囑溶劑用量過少，使藥物不能完全溶解而發(fā)生混濁和藥物濃度過大產(chǎn)生刺激或引發(fā)不良反應(yīng)，如長春西汀注射液常用量規(guī)定為溶劑用500 mL，有的醫(yī)師僅用100mL溶劑，說明書明確告知該藥濃度超過0．06g/L會(huì)出現(xiàn)溶血。

出現(xiàn)溶劑使用不當(dāng)有的是由于醫(yī)師對藥品說明書學(xué)習(xí)不夠，另一方面藥師與醫(yī)師溝通不到位造成的，藥師參與查房大力宣講如何合理使用中藥注射劑，解決了以上問題?，F(xiàn)在臨床使用中藥注射劑溶劑選擇全部正確，有的醫(yī)師也能夠主動(dòng)與藥師溝通。

2．2．3 重復(fù)用藥得到了改善

重復(fù)用藥不是簡單的藥理作用疊加，其相同的不良反應(yīng)卻容易疊加，還會(huì)引發(fā)藥品不良反應(yīng)而帶來嚴(yán)重危害，同時(shí)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。查房前2種活血化瘀類中藥注射劑同時(shí)使用情況在我院很普遍，如注射用丹參多酚酸鹽與注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽與注射用血栓通、丹紅注射液與注射用血栓通、注射用益氣復(fù)脈與注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽與注射用益氣復(fù)脈、注射用益氣復(fù)脈與參麥注射液同時(shí)使用，有的是醫(yī)師不清楚所含成分而造成盲目重復(fù)用藥。

針對以上問題，院領(lǐng)導(dǎo)決定，重新采購控制中藥注射劑品種，刪除臨床易重復(fù)應(yīng)用品種，加大了監(jiān)控措施。目前，我院重復(fù)用藥使用率明顯降低，為規(guī)范中藥注射劑的臨床用藥，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》合理使用中藥注射劑，藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo)，確保用藥安全。為方便醫(yī)護(hù)人員對該原則的記憶，藥師編寫了《中藥注射劑合理使用口訣》，便于醫(yī)護(hù)人員記憶。醫(yī)師應(yīng)做到辨證用藥，因人制宜;嚴(yán)控劑量，療程合理;溶劑恰當(dāng)，單獨(dú)使用。護(hù)士應(yīng)做到性狀檢查，規(guī)范操作;控制滴速，間隔洗脫;初次提示，輸液監(jiān)視。經(jīng)過藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房，反復(fù)宣教管控，我院臨床醫(yī)師均能做到按說明書劑量、療程用藥，按說明書規(guī)定溶劑、濃度用藥，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，對特殊患者慎重使用，用藥過程加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。保證了中藥注射劑使用的有效性和安全性。

2．2．4 中藥注射劑不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)得到了改善

藥品不良反應(yīng)上報(bào)是醫(yī)院績效管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房定期通報(bào)最近全院及備查科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況，但在查房過程中還是發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑給患者突然停藥而應(yīng)用抗過敏藥物，藥師判定可能發(fā)生了藥品不良反應(yīng)，但未發(fā)現(xiàn)上報(bào)，經(jīng)深入了解，其原因目前仍然有部分醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)為藥品不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)就是醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)和失誤造成的，怕承擔(dān)責(zé)任，因此對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行隱瞞而不愿上報(bào)。經(jīng)過藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房，反復(fù)宣教，開展藥品不良反應(yīng)上報(bào)的重要意義，及有關(guān)藥品不良反應(yīng)定義的正確理解。加之績效管理的干預(yù)，中藥注射劑不良反應(yīng)上報(bào)率比去年明顯增加。

3 討論

藥師參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量查房這種模式是提高醫(yī)院合理用藥的整體水平行之有效的措施，面對面與醫(yī)師交流中藥注射劑使用過程中存在的問題，由主管領(lǐng)導(dǎo)傾聽與講評，正確地評價(jià)，醫(yī)師改正力度大，藥師通過借助醫(yī)療質(zhì)量查房這種平臺，參與臨床合理用藥是極為有效地開展臨床藥學(xué)工作的一種模式。

藥師與醫(yī)師溝通過程中要注意方式方法，藥師發(fā)言要客觀、準(zhǔn)確，掌握與醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧，不要用挑剔的眼光和帶著找毛病的態(tài)度去作點(diǎn)評，但對用藥中真正的問題要大膽指出。更重要的是給出合理用藥建議，要經(jīng)常不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。另外，藥師查房還必須具有豐富的知識儲(chǔ)備，不僅要熟悉藥事管理的各項(xiàng)法規(guī)和指導(dǎo)原則，更需要扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識，臨床檢驗(yàn)學(xué)的基本知識與技能等，同時(shí)在查房工作中還要克服畏懼心理，更新觀念，努力學(xué)習(xí)新知識，樹立藥師的良好形象，積極與醫(yī)師協(xié)商、溝通，配合臨床安全合理地使用中藥注射劑。