馮盛旺 張升雁 葉文彪 唐益江 邵永生

膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，急性發(fā)作是該的主要特點(diǎn)，在發(fā)作時(shí)患者會(huì)感到劇烈的疼痛，且在對(duì)其進(jìn)治療的過(guò)程中結(jié)石很容易發(fā)生殘留，且治療后的復(fù)發(fā)率高，是外科手術(shù)治療的一大難點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)技術(shù)的常態(tài)化，腹腔鏡膽總切開(kāi)探查已成為膽總管結(jié)石有效的微創(chuàng)治療方法［1］。本文對(duì)福建省福鼎市醫(yī)院2011年1月至2012年9月接受的34例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行LCBDE，均取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病患34例，男18例，女16例。年齡在36～78歲，平均52歲。術(shù)前經(jīng)CT、MRCP及多普勒等檢查均確診為膽總管結(jié)石癥，合并膽囊結(jié)石12例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例。以上均無(wú)患處手術(shù)史;不同程度右上腹痛34例，有黃疸(黃疸史)30例，有發(fā)熱29例，術(shù)前典型Charcot三聯(lián)征12例。膽總管直徑1.2～3 cm。

1.2 手術(shù)方法 全麻生效后，取頭高左傾位，三孔法入腹，牽拉膽囊，超聲刀切開(kāi)膽總管前腹膜，顯露膽總管，仔細(xì)認(rèn)真解剖Calot三角，鈍性分離膽囊管及其周邊動(dòng)脈血管，將肝膽總管認(rèn)真仔細(xì)分清、分離，如遇出血情況，非必要應(yīng)盡量避免使用電凝止血，以防誤傷膽總管，用細(xì)針經(jīng)穿刺后，用尖刀于靠近膽囊管和肝總管匯合點(diǎn)，以縱形切剖開(kāi)膽總管，約1.5 mm左右切口，充分吸出膽汁。劍突旁Trocar伸入纖維膽道鏡探查膽管，此時(shí)加壓沖洗，觀(guān)察結(jié)石大小，如泥狀，或小顆粒則可直接沖出或經(jīng)十二指腸乳頭沖入腸道。如結(jié)石較大，則可經(jīng)網(wǎng)籃取出，用活檢鉗輔助。術(shù)中采用膽道鏡仔細(xì)觀(guān)察十二指腸乳頭是否通暢、畸形。注水過(guò)程中十二指腸乳頭有開(kāi)閉蠕動(dòng)，并能通過(guò)5 mm膽道鏡，此時(shí)可采用3-0可吸收縫線(xiàn)Ⅰ期縫合膽總管切口，連續(xù)縫合膽總管壁。如膽道鏡在觀(guān)察膽總管時(shí)發(fā)現(xiàn)有狹窄，可改用傳統(tǒng)的膽道探條經(jīng)穿刺孔對(duì)膽總管由下往上、由細(xì)到粗依次小心擴(kuò)張。或經(jīng)膽道鏡鉗道直接放置導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管底部。若膽總管狹窄擴(kuò)張不理想，炎癥明顯或有滲血現(xiàn)象，結(jié)石不能徹底清理時(shí)，應(yīng)及時(shí)放置修剪過(guò)的T管，T管的粗細(xì)應(yīng)小于膽總管內(nèi)徑，T管經(jīng)劍突旁Trocar進(jìn)入腹腔，用彎鉗將管的一側(cè)插入肝總管，提起管的另一側(cè)貼膽總管后壁，借助其自身彈力到達(dá)下端，經(jīng)3-0可吸收縫線(xiàn)，縫合后不能有張力，在膽總管切口上下端間斷縫合膽總管壁，將T管導(dǎo)出腹壁，注水檢查有無(wú)滲漏，必要時(shí)了用縫合線(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)。并常規(guī)切除膽囊。術(shù)后在肝下放置引流管。戳孔縫合，待麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、導(dǎo)尿管，術(shù)后觀(guān)察記錄引流液的性質(zhì)和量。

2 結(jié)果

本組34例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)，其中T管引流27例，I期縫合7例，患者均放置腹腔引流管，手術(shù)時(shí)間1.5～3個(gè)h，平均2個(gè)h，術(shù)中出血量10～60 ml，術(shù)后24 h均可下床活動(dòng)，飲食方面，進(jìn)流質(zhì)，24～72 h拔除引流管，住院時(shí)間4～11 d，平均6 d，4例術(shù)后膽漏，保守治愈，5例出院后4～6周T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，術(shù)后膽道鏡取盡，6～10周拔除T管。本組34例得到隨訪(fǎng)，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LCBDE是在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的新行手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。其手術(shù)目的和傳統(tǒng)治療手術(shù)概念相同，但是在技術(shù)上精進(jìn)了不少。操刀者行此腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)具備，與此手術(shù)相關(guān)的外科腹道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、并能嫻熟的掌握相關(guān)腹腔鏡手術(shù)的各項(xiàng)操作流程，能在腹腔鏡下行打結(jié)技術(shù)。對(duì)患者能及時(shí)麻醉，在手術(shù)過(guò)程中和助手能有默契的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］，手術(shù)中在對(duì)膽管用刀時(shí)，力道應(yīng)適中，所切部位應(yīng)想辦法避開(kāi)血管分布較多部位，避免不必要的損傷。膽道鏡一般從劍突下戳孔插至膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽管，一次探查。

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的適應(yīng)證與開(kāi)腹手術(shù)相似，但由于腹腔鏡手術(shù)難度大、止血、縫合技術(shù)難度大，難度高，故對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求極其嚴(yán)格，其適應(yīng)證主要包括:①膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石。特別是是對(duì)高齡、肥胖、糖尿病等不能耐受開(kāi)服手術(shù)者有明顯優(yōu)勢(shì)。②膽總管原發(fā)性結(jié)石伴反復(fù)發(fā)作的膽管炎。③膽總管內(nèi)徑應(yīng)擴(kuò)張到大于1.0，病變部位多在中上段，忌盲目擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。對(duì)于這種情況，應(yīng)毫不猶豫的選擇膽總管開(kāi)腹探查術(shù)。1.腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，膽總管、膽囊與十二指腸或結(jié)腸、大網(wǎng)膜等粘連明顯，不易在腹腔鏡下分離粘連。2.合并肝內(nèi)外膽道明顯狹窄;有膽囊癌或膽管癌。3.肝硬化門(mén)靜脈高壓及凝血機(jī)制障礙。腹腔鏡膽總管探查術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括滲血、膽漏、膽管狹窄及殘留結(jié)石［3］:(1)出血，術(shù)中要分清肝右動(dòng)脈等大血管的位置，一旦損傷，除了能引起大出血，更甚者導(dǎo)致術(shù)后膽管壁壞死甚、膽漏的發(fā)生。膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，在出血后用電凝難以止住時(shí)，應(yīng)以3.0的可吸收線(xiàn)進(jìn)行及時(shí)縫合。切開(kāi)膽總管前壁時(shí)，應(yīng)選擇在膽囊管與膽總管交匯處相對(duì)血管較少的區(qū)域，減少不必要出血，同時(shí)采用常規(guī)的穿刺針穿刺，當(dāng)證實(shí)為膽總管后再進(jìn)行切開(kāi)，這樣可避免誤傷血管。(2)膽漏，膽漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中注意仔細(xì)解剖Calot三角，特別是對(duì)膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕，如右側(cè)副肝管變異情況［4］。術(shù)中避免對(duì)膽總管的熱損傷，術(shù)后多出現(xiàn)熱損傷區(qū)域組織壞死脫落引起膽汁漏，膽管壁不能燒灼太多，可能導(dǎo)致邊緣壞死膽漏。按膽總管的內(nèi)徑大小選擇T管，引流管的外徑應(yīng)小于膽總管內(nèi)徑，過(guò)粗的T管可壓迫膽管引起缺血性壞死，致術(shù)后膽漏，縫畢后從T管注入等滲鹽水，觀(guān)察縫合處有無(wú)漏水，必要時(shí)可再增補(bǔ)縫合，縫合時(shí)應(yīng)注意不能產(chǎn)生過(guò)大張力。腔鏡手術(shù)T管竇道形成較開(kāi)腹手術(shù)慢，故拔除T管時(shí)間應(yīng)較開(kāi)腹手術(shù)留置的T管拔除時(shí)間長(zhǎng)，避免膽漏。(3)膽管狹窄，主要是膽管壁縫合過(guò)多、膽總管電灼過(guò)度或灼傷管壁，術(shù)后瘢痕攣縮致膽總管變形、管腔狹窄。(4)殘留結(jié)石。術(shù)后殘留結(jié)石多見(jiàn)于術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石下移進(jìn)入膽總管，導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄，膽道鏡不能通過(guò)等。故一定要在在手術(shù)前前認(rèn)真仔細(xì)掌握患者膽管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量，避免術(shù)后患者膽道結(jié)石可能存在殘留，在術(shù)中應(yīng)放置18號(hào)或18號(hào)以上的T管，T管可在術(shù)后9周左右經(jīng)竇道取出結(jié)石［5］。

腹腔鏡手術(shù)下膽總管探查取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn):傳統(tǒng)的開(kāi)腹取石術(shù)，因T管引流對(duì)患者機(jī)體傷害大、難恢復(fù)、住院時(shí)間長(zhǎng)，短期內(nèi)不易身體恢復(fù)，手術(shù)中膽道鏡對(duì)膽總管內(nèi)的病變、膽管遠(yuǎn)端是否通暢做不出準(zhǔn)確、直觀(guān)的判斷。而微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，大大降低了對(duì)胃腸道及膽總管干擾損傷，結(jié)石殘留率低，在臨床上越來(lái)越來(lái)多采用膽總管結(jié)石采用腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)。(2)EST結(jié)合LC是近年來(lái)外科臨床上治療膽結(jié)石征較為常用的微創(chuàng)手術(shù)療法，但因這種手術(shù)操作起來(lái)比較復(fù)雜、步驟多，并且治愈后并癥多，對(duì)患者生命安全威脅大。對(duì)于EST不能治療的患者，LCBDE是理想的選擇，此手術(shù)能較好維持Oddi括約肌的功能，值得臨床推廣［6］。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡探查取石術(shù)具創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是臨床上治療膽總管結(jié)石較為理想的微創(chuàng)治療方法。對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有積極意義，在臨床上有廣闊的發(fā)展前景，給患者帶來(lái)福音。

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