黃薇

臨床藥師源于美國(guó)，其存在的主要意義是輔助醫(yī)生在臨床的用藥安全，提供最適宜的用藥量，并避免各種藥物之間的不良相互作用，使患者能夠在服用最小藥量的基礎(chǔ)上達(dá)到最大的用藥效果，減少患者服藥痛苦［1］。臨床藥學(xué)實(shí)踐是每一位臨床藥師所必須參加的臨床實(shí)踐活動(dòng)，其目的在于進(jìn)行藥物的監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)藥物、利用情況及用藥后的評(píng)價(jià)好壞。本文就筆者在進(jìn)修時(shí)所參與的1例心血管科患者臨床用藥情況，闡述臨床藥師參與心血管病患者用藥的臨床實(shí)踐效果。

1 知識(shí)準(zhǔn)備階段

首先，作為一名合格的臨床藥師，在參與心血管病患者用藥指導(dǎo)前，其應(yīng)詳細(xì)掌握各種人體解剖學(xué)知識(shí)，并對(duì)心血管疾病的各種發(fā)生機(jī)制、病因、臨床主要表現(xiàn)及其發(fā)生發(fā)展結(jié)果都能夠掌握，能熟知各種心血管檢查結(jié)果，包括心電圖、心臟超聲、胸部X線片等。此外，一名合格的臨床藥師，應(yīng)詳細(xì)掌握各種臨床治療心血管疾病的藥物，熟練掌握《臨床藥學(xué)各論》及《臨床藥學(xué)》、《臨床藥理學(xué)》的各種相關(guān)知識(shí)［2］，對(duì)于一些心血管藥物的臨床治療學(xué)特點(diǎn)，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥效學(xué)反應(yīng)，用藥時(shí)的注意事項(xiàng)等等。理清工作思路，為進(jìn)行藥學(xué)實(shí)踐做好扎實(shí)準(zhǔn)備。

2 臨床藥實(shí)踐過(guò)程

2.1 根據(jù)心血管病的生理及病理特征進(jìn)行選藥 不同的心血管疾病選用的臨床藥物也有所不同，例如，在治療房顫時(shí)，首先要選擇控制心率減慢房室傳導(dǎo)的藥物，包括洋地黃、胺碘酮、CCB等;對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速患者則應(yīng)全方位觀察，室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，治療首先應(yīng)終止室速發(fā)生，常用藥物可選擇利多卡因或普魯卡因胺，及時(shí)的縮短心室有效不應(yīng)期，降低心室率;對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)首先明確其阻滯類型，其病情嚴(yán)重程度，并根據(jù)其病情具體情況給藥，如第一度房室傳導(dǎo)阻滯則無(wú)需過(guò)多治療，常見(jiàn)選用藥物如阿托品、異丙腎上腺素等。

2.2 結(jié)合病情選取藥物 心血管疾病往往合并其他許多疾病，因此，在選用治療藥物時(shí)應(yīng)考慮患者是否伴發(fā)其他疾病，并結(jié)合及發(fā)病高危因素，在藥效動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上需用治療藥物。

2.3 病例分析

2.3.1 病史，患者女，61歲。心絞痛病史8年，伴有高血壓15年，高壓為180/110 mm Hg，臨床表現(xiàn)為間接性左胸前區(qū)疼痛，可放射至左側(cè)背部，持續(xù)時(shí)間為20～30 min，常于過(guò)度勞累后發(fā)作，及時(shí)休息及舌下含服硝酸甘油后緩解。入院后臨床診斷:①冠心病伴發(fā)穩(wěn)定性心絞痛;②高血壓病。入院后及時(shí)給予降壓、擴(kuò)冠、改善心肌缺血等治療措施，臨床治療后其胸痛癥狀有所減輕，血壓平緩。

2.3.2 治療用藥，阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯、氫氯噻嗪、纈沙坦。

2.4 用藥分析

2.4.1 心絞痛的治療 ①心絞痛首先應(yīng)選擇預(yù)防猝死和心血管事件發(fā)生的藥物:阿司匹林、阿托伐他汀，其主要作用在于抑制血小板凝集，防止血栓形成，進(jìn)而保持血管內(nèi)血流通暢，避免發(fā)生心血管事件。②針對(duì)癥狀采用藥物對(duì)癥治療:選擇美托洛爾是交感神經(jīng)抑制藥物，他可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)進(jìn)而達(dá)到減弱心肌耗氧量;單硝酸異山梨酯可以有效地?cái)U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減輕心前負(fù)荷，結(jié)合美托洛爾可以使心臟血氧平衡穩(wěn)定下來(lái)，促進(jìn)康復(fù)。

2.4.2 高血壓癥的治療 本次病例采用氫氯噻嗪結(jié)合纈沙坦共同作用進(jìn)行治療，氫氯噻嗪可以在降低有效血容量的同時(shí)可以增強(qiáng)RAS系統(tǒng)活性，促進(jìn)纈沙坦藥物的降壓作用。此外，纈沙坦對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者的腎臟可以起到保護(hù)作用。

2.4.3 心絞痛高危因素控制 加重心絞痛的高危因素有高血壓、高血脂、高血糖。因此，治療心絞痛的同時(shí)應(yīng)及時(shí)注意這些高危因素的控制。

3 臨床藥學(xué)實(shí)踐的意義

“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”用藥是每一位患者的期望，也是每一位臨床藥師奮斗的目標(biāo)。臨床藥學(xué)實(shí)踐是一位優(yōu)秀臨床藥師所應(yīng)做的必要事件，藥師應(yīng)主動(dòng)的與臨床醫(yī)生聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)藥雙方合作和學(xué)術(shù)交流，在實(shí)際工作中臨床藥師的主要臨床實(shí)踐即為患者服務(wù)，為患者提供適合治療其病情的最佳藥物，同時(shí)，臨床藥師隨科室主任進(jìn)行醫(yī)學(xué)查房等活動(dòng)，明確自己的藥學(xué)查房，針對(duì)不同病歷的治療情況與所用藥物的不同進(jìn)行匯總，對(duì)于不熟悉的藥劑可以及時(shí)的查閱臨床使用效果，了解心血管內(nèi)科醫(yī)生的用藥習(xí)慣，并根據(jù)其用藥習(xí)慣進(jìn)行多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，避免多種藥物聯(lián)合使用造成一些不良反應(yīng)［3］。此外，定期的臨床藥學(xué)實(shí)踐可以幫助臨床藥師更好地了解一些新進(jìn)的臨床藥物的藥效作用，優(yōu)秀的臨床藥師在掌握新進(jìn)藥物的藥學(xué)特點(diǎn)后，更需要結(jié)合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及一些其他的相關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)科學(xué)知識(shí)包括醫(yī)藥法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等。

綜上所述，一名合格的臨床藥師，應(yīng)積極開(kāi)展臨床藥學(xué)實(shí)踐，我國(guó)目前臨床藥師制度尚未完善，如何建立健全臨床藥師制度，積極開(kāi)展臨床藥學(xué)實(shí)踐，仍然是臨床藥師奮斗的目標(biāo)。

［1］李忠東，劉敏，張瑞麟.臨床藥師在心血管內(nèi)科的臨床藥學(xué)實(shí)踐.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11(6):428-430.

［2］張策，張晗.臨床藥師參與中藥注射劑合理應(yīng)用的實(shí)踐.實(shí)用藥物與臨床，2012，15(7):427-429.

［3］李璐，馬林，廖勇.藥師參與腎內(nèi)科臨床藥學(xué)實(shí)踐的體會(huì).醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(2):260-261.