關(guān)新明

湖北江漢油田總醫(yī)院神經(jīng)外科 潛江 433124

三叉神經(jīng)痛是最為常見的腦神經(jīng)疾病，該病以單側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)該病發(fā)病率約為52.2／10萬人，女性多于男性，且發(fā)病率可隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)［1］。關(guān)于該病病因及發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全明確，各種學(xué)說均較難解釋其臨床表現(xiàn)。目前多認(rèn)為是因三叉神經(jīng)微血管壓迫三叉神經(jīng)近腦干段導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘或癲樣神經(jīng)痛導(dǎo)致［2］。關(guān)于本病的治療，目前尚無特效藥物，僅可暫時(shí)緩解癥狀體征，無法通過藥物根治。近年來微血管減壓術(shù)在三叉神經(jīng)痛患者中取得較好效果，能夠使患者長(zhǎng)期緩解，同時(shí)可使面部正常感覺得以良好保存，治愈率高達(dá)70%甚至更高［3］。筆者采用微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者53例，取得較為滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-04—2012-03收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者53例，男24例，女29例；年齡23～76歲，平均（51.6±24.3）歲，病程0.7～9a，平均病程（5.3±3.6）a。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，疼痛分布情況：?jiǎn)渭兊贗支疼痛8例（15.1%），單純第Ⅱ支疼痛7例（13.2%），單純第Ⅲ支疼痛5例（9.4%），第I、Ⅱ支疼痛11例（20.8%），第Ⅱ、Ⅲ支疼痛17例（32.1%），三支全疼痛者5例（9.4%）。所有患者術(shù)前均行MRI檢查，并采用三維技術(shù)顯示三叉神經(jīng)根部及與毗鄰血管的關(guān)系，本組術(shù)前MRI查出責(zé)任血管明確者39例（73.6%），術(shù)中證實(shí)存在責(zé)任血管者51例（96.2%）。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取健側(cè)臥位，頭稍向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，屈曲，并將乳突置于手術(shù)視野的最高點(diǎn)，體位擺好之后使用頭架固定，于乳突后做長(zhǎng)3～4 cm的直行切口，在乙狀竇后方將開直徑2.5～3.0cm骨窗，骨窗上緣暴露橫竇邊緣，前緣暴露乙狀竇邊緣。之后將硬腦膜做“Y”形切開，并懸吊，于顯微鏡下小心剝離橋小腦角區(qū)的間隙內(nèi)蛛網(wǎng)膜，小心避開面聽神經(jīng)，待腦脊液充分引流之后將小腦外上方牽開，并將小腦橋腦池打開，使所需探查的腦神經(jīng)及其出入的根區(qū)充分顯露，自腦干端至橋小腦角出口探查整段三叉神經(jīng)，以查找責(zé)任微血管。顯微鏡下將蛛網(wǎng)膜松解分離，之后用銳性剝離的方法分離責(zé)任血管與三叉神經(jīng)，使三叉神經(jīng)根部充分減壓，并在微血管與三叉神經(jīng)之間墊以大小、形狀合適的Teflon棉。徹底止血，生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野，確認(rèn)無出血之后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，并逐層關(guān)顱。

1.3 療效判定 所有患者術(shù)后均隨訪≥1a，術(shù)后1a進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：（1）術(shù)后患者疼痛癥狀完全消失為治愈；（2）術(shù)后患者疼痛癥狀緩解＞90%，偶爾需服用藥物緩解癥狀為顯效；（3）術(shù)后患者疼痛癥狀明顯減輕或服用藥物劑量減少≥50%為有效，或者術(shù)前為多支疼痛，術(shù)后僅單支疼痛；（4）手術(shù)前后患者臨床癥狀無明顯改變?yōu)闊o效［4］。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管 本組53例患者術(shù)中51例（96.2%）存在責(zé)任血管，另外2例無明顯血管壓迫，其中術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)的49例均經(jīng)手術(shù)確認(rèn)。51例存在責(zé)任血管的患者中責(zé)任血管為動(dòng)脈47例，其中小腦上動(dòng)脈21例，小腦前下動(dòng)脈16例，小腦后下動(dòng)脈8例，椎動(dòng)脈2例；靜脈者4例。

2.2 手術(shù)效果 本組53例患者中治愈46例（86.8%），顯效3例（5.7%），有效2例（3.8%），無效2例（3.8%），總體有效率為96.2%（51／53）。其中2例手術(shù)治療無效患者于術(shù)后2周實(shí)施患側(cè)三叉神經(jīng)感覺支切斷術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀消失，但自覺頭面部麻木。其中術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)1例，但復(fù)發(fā)后疼痛癥狀明顯較術(shù)前減輕，口服卡馬西平可有效緩解，未再次手術(shù)治療，該例患者責(zé)任血管為椎基底動(dòng)脈。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥與不良反應(yīng) 本組患者中術(shù)后出現(xiàn)面部麻木3例，聽力減退1例，腦脊液漏1例，所有患者均于術(shù)后對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，無因手術(shù)死亡病例。另見6例患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀，對(duì)癥處理后癥狀消失。均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛在臨床主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的撕裂性或電擊樣劇烈疼痛，較常累及第Ⅱ、Ⅲ分支。據(jù)相關(guān)研究顯示，有85%以上的三叉神經(jīng)痛患者是因微血管壓迫三叉神經(jīng)根造成［5］。該病好發(fā)于≥50歲者，＜40歲人群較少發(fā)病。除微血管壓迫之外，顱內(nèi)腫瘤或多發(fā)性硬化癥也可造成三叉神經(jīng)痛［6］。關(guān)于本病的治療，最初的選擇仍是藥物。到目前為止已有不少藥物被用于該病的治療，但卡馬西平被認(rèn)為是本病治療的一線用藥，約有70%以上的患者可通過卡馬西平較好的控制疼痛癥狀。但這種癥狀的控制僅能維持平均大約1a時(shí)間，患者癥狀可能會(huì)復(fù)發(fā)。同時(shí)藥物治療過程中的耐藥性、藥物相互作用及較為嚴(yán)重的各種急慢性不良反應(yīng)等均為藥物治療造成了較大困難［7-8］。因此，不得不考慮侵入性手術(shù)進(jìn)行治療。

侵入性手術(shù)方法較多，乙醇或丁醇三叉神經(jīng)節(jié)注射法、甘油三叉神經(jīng)腦池段或外圍神經(jīng)段注射法以及三叉神經(jīng)節(jié)前纖維經(jīng)皮穿刺射頻熱凝固術(shù)等均已被用于臨床，且在緩解疼痛方面均起了不可忽視的作用［9］。雖然經(jīng)皮穿刺射頻熱凝固術(shù)在三叉神經(jīng)痛患者中看起來操作相對(duì)更為簡(jiǎn)單且更為安全，嚴(yán)重并發(fā)癥較少且一次成功率高，但該方法治療之后，患者疼痛緩解時(shí)間相對(duì)較短，多數(shù)不到1a癥狀即可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)之后重復(fù)應(yīng)用該方法治療，疼痛緩解時(shí)間將再次縮短。同時(shí)因其顱內(nèi)出血、頸動(dòng)脈灌注不足綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高等原因，目前較為少用［10-11］。鑒于目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛的病因多認(rèn)為是微血管壓迫所致，故微血管減壓術(shù)在近年來得到了較為廣泛的應(yīng)用。術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。本組研究結(jié)果說明，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效較為可靠，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)均較少。

綜上所述，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛是一種針對(duì)病因的徹底治療方法，對(duì)三叉神經(jīng)痛療效可靠，且較為安全，值得推廣。

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