焦艷光

本科于近2年夏秋季住院病房收治3例異位妊娠破裂誤診為急性胃腸炎的病例,現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 病例

1.1 病例1,李某 女,34歲,因“腹痛、腹瀉1 d”為主訴夜間急診收入本科,1 d前患者進(jìn)食生涼食物后出現(xiàn)腹痛、腹瀉,呈陣發(fā)性臍周及下腹疼痛,排黃色稀水樣大便4次,大便常規(guī):黃色稀便,白細(xì)胞少,急診科以“急性胃腸炎”收入院?；颊唠x婚2年余,平時(shí)月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)10余天前。體格檢查：精神差,T 37.1℃,BP 100/68 mmHg P 76次/ min,腹部平軟,臍周及下腹壓痛,無(wú)反跳痛,移動(dòng)性濁音(+)。急查血常規(guī)Hb 104 g/L,HCT 27.2%,WBC：11.46×109/L,腹部B超示：腹腔積液,膀胱充盈差子宮及附件顯示不清；急查下腹部CT示子宮附近可見低密度影,同時(shí)查尿妊娠試驗(yàn)(+),急請(qǐng)婦科會(huì)診,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml,診斷異位妊娠破裂,轉(zhuǎn)婦科急診手術(shù),術(shù)中見左側(cè)輸卵管間質(zhì)部近宮角處可見破裂口,有活動(dòng)性出血,術(shù)中失血800 ml,術(shù)后病情穩(wěn)定、癥狀消失,5 d后病愈出院。

1.2 病例2，孔某,女,26歲；因“腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐10余小時(shí)”來(lái)院,排大便時(shí)暈倒,大便3次,呈黃色稀水樣,嘔吐物為進(jìn)食食物,夜間急診以“急性胃腸炎”收入院?；颊哒煞蛲獬龃蚬ぐ肽晡礆w,月經(jīng)不規(guī)律,35 d前曾來(lái)月經(jīng)。體格檢查：T 36.6℃,P 90次/ min,BP 84/60 mmHg,精神很差,貧血貌,腹軟,中下腹壓痛,無(wú)反跳痛,腸鳴音增強(qiáng)；急查血常規(guī)Hb 83 g/L,HCT 28.5%,WBC 17.39×109；腹部B超示：左附件不均質(zhì)包塊、盆腔積液、腹腔積液。急請(qǐng)婦科會(huì)診,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血,查尿妊娠試驗(yàn)(+),診斷異位妊娠破裂,轉(zhuǎn)婦科急診手術(shù),術(shù)中見左側(cè)輸卵管壺腹部可見2 cm×2 cm破裂口,傘端有活動(dòng)性出血,術(shù)中失血1500 ml,輸血4 U,術(shù)后病情穩(wěn)定、癥狀消失、5 d后病愈出院。

1.3 病例3,趙某,女,25歲；因“腹痛、腹瀉伴嘔吐4 h”來(lái)院,持續(xù)性上腹痛,排黃色稀水便3次,嘔吐2次,嘔吐物為胃內(nèi)食物,伴有下腹部疼痛、下墜感,無(wú)發(fā)熱,否認(rèn)不潔飲食史,夜間急診科以“急性胃腸炎”收入院。既往有貧血病史,8個(gè)月前剖宮產(chǎn)雙胎男嬰,20余天前曾來(lái)月經(jīng)。體格檢查：T 37.4℃,BP 109/70 mmHg,P 100次/min,精神稍差,表情痛苦,輕度貧血貌,腹軟,中下腹壓痛,無(wú)反跳痛,腸鳴音活躍；急查血常規(guī)Hb 95 g/L,HCT：30.5%,WBC：8.82×109/L,查B超示：盆腔見厚25 mm積液、右下腹見46 mm積液。急查尿HCG(+)。急請(qǐng)婦科會(huì)診,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血,診斷異位妊娠破裂出血,轉(zhuǎn)婦科急診手術(shù),術(shù)中見左側(cè)輸卵管壺腹妊娠,傘端有活動(dòng)性出血,腹腔積血1800 ml,術(shù)中輸血4 U,手術(shù)后4 d病愈出院。

2 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥,由于其發(fā)生率高,且有導(dǎo)致孕婦死亡的危險(xiǎn),一直被視為具有高度危險(xiǎn)的早期妊娠并發(fā)癥[1]。異位妊娠典型表現(xiàn)為停經(jīng),腹痛,陰道流血,暈厥和休克?；颊邿o(wú)停經(jīng)史,將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng),或由于月經(jīng)過(guò)期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí),突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛,常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū),主要表現(xiàn)為下腹部疼痛,當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí),可出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散,由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛,輕者出現(xiàn)暈厥,嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快,癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重[2]。

造成誤診為急性胃腸炎的原因主要有：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)異位妊娠缺乏認(rèn)識(shí),對(duì)于育齡女性異位妊娠破裂的警惕性不高,體格檢查不詳細(xì),臨床思維過(guò)于簡(jiǎn)單,見有胃腸道癥狀就誤診為胃腸炎,過(guò)分強(qiáng)調(diào)某一征象而放松對(duì)該病的警惕。②對(duì)育齡女性性生活史問診不詳細(xì)或患者故意隱瞞,患者將陰道出血誤認(rèn)為是月經(jīng)。③患者血白細(xì)胞在急性出血時(shí)可升高當(dāng)做胃腸道感染白細(xì)胞升高。④患者做相關(guān)輔助檢查過(guò)少亦是造成誤診原因。

因此,通過(guò)以上分析,本文認(rèn)為, 對(duì)于典型的異位妊娠診斷不難,而對(duì)不典型病例,首先臨床醫(yī)師應(yīng)在思想上提高對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)和高度警惕；其次應(yīng)仔細(xì)詢問病史、了解臨床癥狀及時(shí)做好相關(guān)檢查,如B超、血常規(guī)、尿HCG檢查、后穹窿穿刺,以及近年來(lái)廣泛開展的腹腔鏡檢查技術(shù),對(duì)于早期診斷有很大作用。及時(shí)完善相關(guān)檢查,就能早診斷、早處理,減少誤診的發(fā)生。

[1] 霍正祿,梅冰.急診醫(yī)學(xué).科學(xué)版.北京：科學(xué)出版社,2005:523-526.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué),第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:108-109.