杜彩鳳

小腿及足部電擊傷較為常見。由于電流的直接作用,電擊傷不僅造成皮膚的損傷,且累及肌腱、神經、骨、關節(jié)等深部組織,易致殘,并且處理起來較為棘手。早期行交腿皮瓣修復小腿及足電擊傷,可防止因感染而繼發(fā)的肌腱壞死,縮短療程,免除后期整形和再造手術,又可最大限度的恢復小腿及足外形和功能,取得患者及家屬的滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2008年至2012年共收治了34例小腿及足電擊傷患者,其中小腿電擊傷患者10例,足電擊傷患者24例,男23例,女11例。年齡6～46歲,平均26歲。全部給予交腿皮瓣修復治療。

1.2 方法 清除小腿及足部病灶組織,修整邊緣,創(chuàng)面徹底止血,按創(chuàng)面損傷大小設計皮瓣,切取皮瓣將深筋膜包括在皮瓣內,供區(qū)創(chuàng)面徹底止血后,取中厚皮片移植覆蓋。交叉兩側小腿,將掀起的皮瓣移植到對側小腿覆蓋缺損部位,用石膏繃帶可靠的固定雙側小腿和膝關節(jié)。術后3～4周進行二期斷蒂手術。

1.3 結果 36例交腿皮瓣修復小腿及足電擊傷患者皮瓣全部Ⅰ期成活,外形滿意。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理疏導 交腿皮瓣移植術的患者,思想負擔大、顧慮多,良好的心理狀態(tài)是手術成功的重要因素。針對患者的文化層次、個體差異來制定詳細的心理護理計劃,耐心細致向患者及家屬介紹交腿皮瓣的手術方法和治療過程,著重講解在術后強制性固定初期可能出現(xiàn)的不適現(xiàn)象。必要時請成功患者現(xiàn)身說教,使其解除思想顧慮,積極配合診療、護理工作,以最佳心理狀態(tài)度過圍術期。

2.1.2 必要的術前準備 充分做好供皮區(qū)及患肢皮膚的準備工作及胃腸道準備,吸煙者戒煙。按要求做好清潔、備皮、剪指甲、消毒等,并作好術前常規(guī)檢查,如心、肺、肝、腎功能檢查,血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等檢查。

2.1.3 被動體位訓練 術前4 d用繃帶將患者雙腿模擬交腿皮瓣被動體位捆綁,練習床上進餐、洗漱、更換體位、使用便器,盡快適應術后特殊強迫體位帶來的諸多不便。

2.1.4 病室環(huán)境 ①病室的溫度與濕度：保證室溫在20～25℃之間,濕度在50～60%之間。②病室安靜舒適：保證病室整潔舒適,限制護理人員及探視次數(shù),為患者提供一個安靜舒適的環(huán)境,安靜舒適的環(huán)境有助于皮瓣的成活。并且病房內嚴禁吸煙,因為煙中的尼古丁既能損害內皮細胞又是血小板的吸附劑,易造成血管的栓塞與痙攣,而保護內皮細胞又是吻合血管最關鍵的因素[1]。③病室消毒：病室內定時通風2次/d,保持室內空氣新鮮,空氣消毒機進行病室消毒2 h/d,地面用含氯消毒劑的拖把拖地,2次/d。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 不良的心理狀態(tài)直接影響各種治療及護理工作的順利進行,也是影響手術成功的關鍵因素。如緊張、害怕、煩躁、憂郁等心理變化,會引起血管收縮,影響皮瓣成活。應該關心體貼患者,做好心理護理,使患者感到安全,心情舒暢,以提高痛域,教會患者一些全身放松的方法,如聽音樂、聽廣播、看書等。

2.2.2 嚴密觀察皮瓣血運 可在覆蓋輔料部位剪開一小窗觀察,如發(fā)現(xiàn)循環(huán)障礙,需立即查找原因,及時處理。①皮溫 ：注意與鄰近正常組織相比較。一般移植皮瓣溫度與健側皮溫相差0.5～2℃,若比正常皮溫相差低于2℃,提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。術后可用小型遠紅外線機或紅光治療機照射,每次20～30 min,2次/d,以防血運障礙。如皮溫突然增高超過正常范圍,且局部有刺痛感覺或疼痛持續(xù)加重,提示有感染可能,應及時給與抗生素應用。②皮瓣刺傷出血試驗：此法測定皮瓣循環(huán)可靠,可用18號針頭或11號尖刀片刺破皮瓣皮膚,若不出血示皮瓣動脈灌注不良,有鮮紅出血,但較緩慢者,示有某種程度血管痙攣,若為活躍性鮮紅色出血,示皮瓣動脈灌注正常,若皮瓣有淤血、腫脹、刺傷出血呈紫黑色,則示靜脈回流障礙。③毛細血管充盈實驗 ：為臨床常用微循環(huán)測定方法之一。用手指或玻璃管壓皮瓣表面,去壓后觀察毛細血管充盈情況,正常為1～2 s,若立即顯示毛細血管充盈,則皮瓣血環(huán)正常,若毛細血管充盈過快或緩慢,則表示皮瓣微循環(huán)障礙。④皮膚顏色：皮瓣膚色是反映皮瓣移植成功與否的重要指標。皮瓣移植術后24～72 h皮瓣轉為粉紅色,術后72 h內, 1次/d觀察并記錄。若皮膚顏色變淺或蒼白,提示動脈血供不足,有栓塞或痙攣的危險,應放平或放低肢體。相反如果皮瓣發(fā)紫或暗紅,則提示靜脈回流受阻,應抬高患肢,做向心性按摩,并立即通知醫(yī)生處理,及時給與保暖和擴血管藥物應用。

2.2.3 飲食護理 術后應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡食物,以增加患者機體的抵抗力,促進傷口愈合。并要多吃新鮮蔬菜、水果,預防便秘發(fā)生。

2.2.4 正確體位 交腿皮瓣修復小腿及足電擊傷術后需臥床3～4w,雙下肢肌肉易疲勞不適,臥床時間長,正確的翻身方法和舒適的體位安置,可以增加患者的舒適感[2]。術后保持患肢制動,可用石膏托固定,患肢下墊一軟枕,以皮瓣不被扭曲、折疊、牽拉及受壓為宜,維持功能位,以保持動脈供血又利于靜脈回流。協(xié)助患者翻身時,護患雙方配合,省時省力。先將患者身體平移至想要翻身的對側,然后患者雙手借助床檔的力量向翻身側側臥30～45°,一名護士輕輕托起交腿石膏固定的雙下肢順翻身方向轉動,待身體側臥至90°時,另一名護士根據懸空的程度用棉墊、枕頭、海綿墊等安置好雙下肢,致患者感到舒適為止。要經常巡視患者,同時要向患者解釋體位固定的重要性。

2.2.5 疼痛護理 疼痛所致的交感神經興奮,使血管處于收縮和痙攣狀態(tài),這不僅使患者局部血供不足,同時使吻合口血流減慢,若痙攣不及時解除,很容易發(fā)生血栓。因此,應給與積極的鼓勵與安慰,來分散患者注意力,以減輕疼痛,必要時適當給予止痛藥物。

2.2.6 斷蒂訓練 為了促進皮瓣血液循環(huán),斷蒂前應進行皮瓣鍛煉,術后3周左右開始用外套為橡膠皮的長鉗夾住皮瓣蒂處,如發(fā)現(xiàn)皮管的顏色暗紫色或蒼白,應及時松解。以后逐日逐漸延長時間,一般每次遞增延長5 min,直至持續(xù)阻斷時間超過1 h皮管顏色無變化,表明皮管可以從另一端獲得足夠的血液供應,則表明可進行斷蒂手術[3]。

2.2.7 功能鍛煉 由于術后石膏長期固定及疼痛不適等原因,肌肉易疲勞、麻木、萎縮,在病情允許的情況下應協(xié)助患者做雙下肢、股四頭肌收縮運動,指導患者繃緊腿部肌肉10 s后放松,然后再繃緊、放松,踝關節(jié)進行屈伸及旋轉運動,如此反復,每次5～10 min,4～5次/d,防止腿部肌肉粘連、萎縮、靜脈血栓及踝關節(jié)僵硬。在做功能鍛煉時,醫(yī)務人員應在場指導,動作要輕柔、緩慢,循序漸進,遵循時間由短到長,幅度有小到大,不牽拉皮瓣、影響血供的原則。

3 小結

小腿及足電擊傷后,如果按傳統(tǒng)保守的治療方法,往往療程較長,并且影響小腿及足的功能。早期行交腿皮瓣修復小腿及足電擊傷,可防止因感染而繼發(fā)的肌腱壞死,避免嚴重傷殘,縮短療程,通過術前正確的心理疏導、必要的術前準備,術后密切觀察皮瓣情況、加強飲食和疼痛護理、指導正確的翻身方法,增加患者的舒適度,使交腿皮瓣順利成活,免除后期整形和再造手術,最大限度的恢復小腿及足外形和功能。所以,精心的圍術期護理是手術成功的關鍵。

[1] 顧玉東.四肢顯微外科修復.上海：山海醫(yī)科大學生出版社,1998:1-36.

[2] 邱彩玉.交腿皮瓣修復小腿軟組織缺損術后患者翻身的舒適護理,海南醫(yī)學院學報 ,2007,13(6):585-586.

[3] 盛志勇.整形與燒傷外科手術學.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004: 57.