龐海莉，顧軍花，楊婭男

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕科，上海200032; 2．上海中醫(yī)藥大學(xué)2008 級碩士研究生，上海201203)

干燥綜合征是一種侵犯外分泌腺、且具有高度淋巴細(xì)胞浸潤特征的彌漫性結(jié)締組織病。本病包括原發(fā)性干燥綜合征和繼發(fā)于其他自身免疫性疾病的繼發(fā)性干燥綜合征，其中原發(fā)性干燥綜合征在我國的患病率為0．27%～0．77%，好發(fā)于30～60 歲的中老年女性，男女比例約為1∶9［1］。近年來，其患病率逐年上升。對于干燥綜合征的治療，中醫(yī)藥療效顯著。因此，對于本病病因病機(jī)的深入研究有助于更好地開展中醫(yī)藥治療，造福萬千患者。

1 歷代醫(yī)家對干燥綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識

干燥綜合征以口干、目干、皮膚干燥、鼻干、咽干、關(guān)節(jié)痛等癥為突出表現(xiàn)，根據(jù)“諸澀枯涸，皆屬于燥”，將其歸入“燥證”范疇。

燥證的病因有內(nèi)外之別，自《內(nèi)經(jīng)》至明清各醫(yī)家論燥多以外感為主，其中又分溫燥、涼燥兩類?！秲?nèi)經(jīng)》總括曰:“燥勝則干?！苯鸫鷦⑼晁卣J(rèn)為“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！泵鞔顣r珍認(rèn)為燥與風(fēng)熱相關(guān)甚密，因燥又可以表現(xiàn)多樣:“風(fēng)熱怫甚，則血液涸而成燥病。上燥則消，下燥則結(jié)，筋燥則弱，皮燥則揭，肉燥則裂，骨燥則枯，肺燥則痿，腎燥則消?！鼻宕t(yī)張千里進(jìn)一步認(rèn)識到“上燥在氣，下燥在血，氣竭則肝傷，血竭則胃涸”，“肢體熱癢而痛，是血虛風(fēng)燥所致”。

自清代后又補(bǔ)充了內(nèi)燥之論。清代石壽棠在《醫(yī)原》中認(rèn)為:“七情不節(jié)，氣結(jié)、神傷、精損，及病時汗、吐、下太過，或久勞風(fēng)日之中，頻近爐火之旁，皆能燥傷津液，此因于人者也。然究其本源，皆緣血液不足所致。蓋陰血虛則不能營運乎百體，津液耗則不能滋養(yǎng)乎三焦?！鼻宕螇衄巹t指出:“致燥有二:一因于寒，秋風(fēng)清肅，夏令之濕至是而干，所謂風(fēng)勝濕也;一因于熱，夏時熱盛，有濕以潤之，至秋則濕退而熱猶未除故燥，所以燥萬物者，莫熯乎火也，其因于熱者固熱矣，即因于寒者亦未始非熱。何則?秋令降斂，陽氣內(nèi)入，寒氣外束，故每當(dāng)秋涼，多覺口鼻氣熱，是其理也。此言天時之致燥也。若或亡血亡津，腎虛火盛，致此多端，則又屬于人事矣?！薄霸谕鈩t皮膚皴揭枯澀，在上則鼻咽焦干，在下則二便涸澀，在手足則痿弱無力，在脈則澀滯虛衰”。現(xiàn)代宋鷺冰指出:“大抵內(nèi)燥以虛為本，寒與熱為標(biāo)，證候多見皮膚憔悴，毛發(fā)枯焦，爪甲脆裂，口唇燥裂，舌上無津，口渴咽燥，目澀鼻干，大便硬結(jié)，小便短少等表現(xiàn)，并隨所傷臟腑不同而有所差異?！薄巴庠锛辞镌略餁猓捎稍飩涡l(wèi)演變?yōu)樵飩蜓?。均有不同程度的津干氣燥，陰血虧乏的病理。?nèi)燥病機(jī)，有生于熱者，生于寒者，但總不外津液精血枯竭而為病。可分為燥傷肺氣，燥傷津液，陰虛血燥，津枯腸燥，五臟內(nèi)燥”。

2 陳湘君教授、顧軍花教授之于干燥綜合征的學(xué)術(shù)觀點

導(dǎo)師陳湘君教授臨證50 a，認(rèn)為燥證之生發(fā)轉(zhuǎn)歸與肺脾肝腎4 臟有關(guān)。干燥綜合征的早期病在中上焦，以肺胃氣陰兩虛為主，病久傷津耗血，煉液成痰，瘀血內(nèi)生;而燥毒日久不解，則深入下焦，下汲肝腎之陰，故干燥綜合征中后期多以肝腎陰虛為主;肝腎陰虛，肝陽上亢，又可反灼肺金，使肺陰更傷，故臨床表現(xiàn)為一派陰虧液涸之象。陳教授提出以酸甘養(yǎng)陰生津為主，同時配合益氣健脾、活血通絡(luò)之法共奏其效。眼干齒枯為主者，以滋陰生津、補(bǔ)益肝腎為主;頤腫痰核為主者，以健脾化痰、疏肝解郁為主等。表明陳教授在對于干燥綜合征治療中除了養(yǎng)肝為主，亦注意疏肝解郁的靈活運用。

顧軍花教授在繼承與總結(jié)陳湘君教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗的過程中，堅持傳承與創(chuàng)新相結(jié)合，不斷在臨床、科研及學(xué)術(shù)理論上有所發(fā)展。近年來，顧軍花教授更是提出了從肝論治干燥綜合征的學(xué)術(shù)觀點，一時聲噪業(yè)內(nèi)。顧軍花教授創(chuàng)新性地提出了“肝為筋膜之主”，認(rèn)為人體各臟腑器官的構(gòu)成均是由無數(shù)筋膜組織所組成，故肝失調(diào)和，可致全身各臟器的病變，從而導(dǎo)致氣血津液運行不暢，相應(yīng)地出現(xiàn)各種臨證表現(xiàn);并將干燥綜合征分為病程早期的肝郁氣滯證，早中期的心肝火旺證，中期的肝膽(胃)郁熱證，中后期的肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、陰虛血瘀證和肝腎精血兩虧證，后期的陰虛火旺風(fēng)動證以及較少見的肝氣失斂證;在對于干燥綜合征的治療上，提出疏調(diào)肝氣，補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔肝養(yǎng)陰的治療原則［2］。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對干燥綜合征與肝關(guān)系的理論創(chuàng)新

現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為干燥綜合征的發(fā)病病位涉及多個臟腑，而肝是其中之一。如劉永年教授認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病的主要病位在肝腎脾3 臟［3］，閻小萍教授認(rèn)為干燥綜合征的發(fā)病病位主要涉及腎、肝，兼及肺、脾、胃、心等多臟腑［4］，趙習(xí)德教授認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病病位在肺、胃、肝、腎等［5］。而周仲瑛教授則認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病以陰虧液耗為本，臨證當(dāng)辨別肺胃、肝腎的主次。認(rèn)為病程短，癥狀以口咽干燥為主，無明顯系統(tǒng)損害者，病位主要在肺胃;病程久，體弱，多臟同病，真陰受損者，病多及下焦肝腎［6］。

更多醫(yī)家則是從病因病機(jī)、辨證分型及治則治法上討論了干燥綜合征發(fā)病與肝的關(guān)系，大多認(rèn)為肝腎陰虛為干燥綜合征發(fā)病的病因病機(jī)之一，治療上提倡補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。如王書臣教授認(rèn)為先天稟賦不足，肝腎陰虛是干燥綜合征發(fā)病的病因之一，并認(rèn)為津液的盛衰與脾胃、肝腎有關(guān)［7］。莫成榮教授認(rèn)為肝腎陰虛、陰虛燥盛是干燥綜合征發(fā)病的病機(jī)之一［8］。劉永年教授認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病為肝腎不足、陰血虧虛、津枯液涸所致［9］。趙習(xí)德教授認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病病因為先天稟賦不足，肝腎虧虛，認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病至病程后期多病及肝腎，肝腎陰虛，陰不制陽，虛火內(nèi)燔，治宜補(bǔ)肝腎之陰，并提出了補(bǔ)益肝腎是治療干燥綜合征的關(guān)鍵［5］。孟如教授認(rèn)為干燥綜合征屬本虛標(biāo)實，發(fā)病以肺、脾(胃)肝、腎陰虛為主，在辨證分型上分為肝腎陰虛證等［10］。朱良春教授將干燥綜合征辨證分為3 型，其中肝腎陰虛、虛熱內(nèi)生為其中之一［11］。路志正教授對干燥綜合征辨證分為心肝血虛、筋脈失榮及肝腎不足、痰瘀痹阻證等證型［12］。

也有少部分醫(yī)家十分重視干燥綜合征與肝的關(guān)系，認(rèn)為干燥綜合征的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均與肝臟的功能失調(diào)有密切的關(guān)系，在干燥綜合征的治療上，除了重視養(yǎng)肝法，還提出了疏肝、清肝、平肝等不同治法在治療干燥綜合征過程中的靈活運用，豐富了現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于干燥綜合征與肝之間關(guān)系的認(rèn)識。如王莒生教授就特別重視肝臟功能失調(diào)與干燥綜合征的關(guān)系，認(rèn)為干燥綜合征多發(fā)于40 歲以上的女性，而此年齡段的女性生理機(jī)能開始衰退，再加上生活和工作上的雙重壓力，使其陰陽失衡，臟腑氣血功能不調(diào)，出現(xiàn)肝氣逆亂、肝氣郁結(jié)、肝郁火旺等病證，氣病及血，陰血暗耗，肝脈氣血痹阻，從而發(fā)為本病。在治療上除了重視滋補(bǔ)肝腎外，更提出了清瀉肝火、平抑肝陽、疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)肝腎等治法［13］。鐘琴提出了滋養(yǎng)肝腎，清熱潤燥以及疏肝健脾，解毒化瘀兩種治法在干燥綜合征中運用方法，體現(xiàn)了在治療干燥綜合征患者的過程中養(yǎng)肝與疏肝兼顧［14］。此外，徐杰認(rèn)為干燥綜合征的發(fā)生和中醫(yī)藏象學(xué)的“肝膽”關(guān)系密切，并提出從“中精之府”肝膽論治干燥綜合征這一學(xué)說。徐氏十分重視肝的疏泄與膽的生發(fā)對周身津液精氣輸布的重要作用，認(rèn)為干燥綜合征發(fā)病主要是因為肝失疏泄，少陽樞機(jī)不利，氣郁水聚，津液敷布障礙，機(jī)體陰陽失衡所致，提出以疏利肝膽之氣、暢達(dá)三焦津液作為治療“燥證”的基本法則，方藥上選用丹梔逍遙散為主［15］。

綜上，現(xiàn)代醫(yī)家對于干燥綜合征的發(fā)病與肝相關(guān)的認(rèn)識并不多見，且更少有人專門提及。顧軍花教授在前人的理論基礎(chǔ)上，從功能、解剖位置、經(jīng)絡(luò)分布、五行生克、表里關(guān)系、女子與肝的關(guān)系等各方面均充分認(rèn)識了干燥綜合征與肝的關(guān)系，并創(chuàng)新性地提出了“肝為筋膜之主”，為干燥綜合征發(fā)病病機(jī)的探討提供了新的思路。

［1］王吉耀．內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1106－1108．

［2］顧軍花．從肝論治干燥綜合征［J］．中醫(yī)雜志，2011，52(4):292－302．

［3］駱天炯．劉永年教授治療干燥綜合征的經(jīng)驗［J］．江蘇中醫(yī)藥，2005，26(11):7．

［4］孔維萍．閻小萍治療干燥綜合征經(jīng)驗［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(8):87－89．

［5］趙振霞，趙振敏．趙習(xí)德教授治療干燥綜合征經(jīng)驗［J］．中醫(yī)研究，2011，24(1):67－68．

［6］顧勤，劉菊妍．周仲瑛教授治療干燥綜合征經(jīng)驗介紹［J］．新中醫(yī)，2002，34(9):7－8．

［7］羅海麗，王書臣．王書臣辨證治療干燥綜合征經(jīng)驗［J］．陜西中醫(yī)，2010，31(3):333－334．

［8］劉麗萍．莫成榮教授治療干燥綜合征經(jīng)驗精粹［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(8):1427－1428．

［9］駱天炯．劉永年教授治療干燥綜合征的經(jīng)驗［J］．江蘇中醫(yī)藥，2005，26(11):7．

［10］楊坤寧．孟如教授辨治干燥綜合征經(jīng)驗［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(12):27－28．

［11］吳堅．朱良春治療干燥綜合征經(jīng)驗［J］．實用中醫(yī)藥雜志，2006，22(8):50．

［12］曾慶祥．路志正治療干燥綜合征經(jīng)驗［J］．中醫(yī)雜志，2004，45(6):413－415．

［13］楊梅玉．王莒生治療干燥綜合征經(jīng)驗［J］．北京中醫(yī)藥，2008，27(7):506－508．

［14］鐘琴，馬武開，劉正奇，等．從肺脾肝腎四臟調(diào)治干燥綜合征［J］．貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(4):60－61．

［15］徐杰．從中精之府肝膽論治干燥綜合征［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，3(16):117－118．