任杰

子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其間有不等量纖維結締組織作為支撐，是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。選取2011年1月至2012年6月收治的黏膜下子宮肌瘤患者60例臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術患者60例，年齡24～56歲，平均42歲?；疾r間2～26個月。Ⅰ型無蒂向肌層擴展＜50%41例、Ⅱ型無蒂向肌層擴展≥50%15例、Ⅲ型50%左右的瘤體突向子宮腔內4例。

1.2 方法 在腹部B超監(jiān)護下，探清宮腔方向和深度，擴張子宮頸達9 mm，將宮腔鏡順宮腔方向插入到子宮頸內口稍下方，在11～16kPa(80～180 mm Hg)范圍的壓力下注入膨宮液。待外鞘套排水孔流出的液體清亮后，即邊注液邊檢視，在直視下將鏡體朝宮腔內推進，子宮充分擴展后即可進行全面觀察。應用電刀型切割套圈，切割應在肌瘤位于宮腔內的最突出部分開始，直視下將套圈越過突出于宮腔的肌瘤表面抵其后部，盡量不要累及周圍正常內膜，尤其是輸卵管口或子宮內口處，然后將套圈退縮或外拉從宮底向宮頸方向切割，切莫作相反方向的切割，以免發(fā)生危險。全面、順序地將突出于宮腔內的無蒂肌瘤部分一片片切割刨出耙平達周圍正常子宮內膜(肌瘤碎塊法)；切割不宜過深，否則易引起嚴重出血甚至子宮穿孔的危險。此外，術后幾周內由于子宮收縮，致使殘存于肌壁間的小部分肌瘤突出于宮腔，而后甚至可能壞死脫落。游離于宮腔內已切割的肌瘤碎片經用沖洗、刮匙刮出或卵圓鉗予以取出。切割組織碎片往往易粘于套圈上，可經殘留肌瘤觸擦使其脫落或取出套圈用濕紗布擦凈。

2 結果

行宮腔鏡手術患者手術均順利完成，其中Ⅰ型41例、Ⅱ型15例、Ⅲ型4例，宮腔6.5～12 cm。手術時間15～110 min，平均65 min，灌流量5000～8000 ml，術后住院時間3～7 d。Ⅰ型、Ⅱ型術后滿意率為100%，III型術后滿意率80%。

3 討論

子宮肌瘤的宮腔鏡檢查至關重要，它不僅能明確診斷，并可對肌瘤的大小、部位、數目以及各個肌瘤向宮腔內生長的程度作出較為準確的評估。宮腔鏡檢查宜于月經干凈后子宮內膜增生早期進行，此時內膜薄，不易出血，粘液分泌少，因而子宮腔內病變易于顯露，不致漏誤。一般選用較纖細的宮腔鏡，采用CO2氣體或5%葡萄糖液膨宮，按需稍擴或不擴張子宮頸管，插入鏡體后仔細、順序地檢視子宮側壁、輸卵管口、宮底，最后檢視前、后壁，子宮頸內口和子宮頸管。欲作子宮肌瘤保守性手術者，原則上均應在可疑病灶或相關內膜取活組織作病理檢查，以排除惡性病變。綜合臨床、宮腔鏡和B超檢查結果，患者的意愿以及醫(yī)師經驗，設備條件是選擇、擬定處理和治療方案的主要依據。

較小的黏膜下肌瘤宜一次切盡，而較大的肌瘤可考慮分兩次切除或術前給予藥物抑制療法(后述)。位于側壁的肌瘤易用電切割套圈切除，但對付宮底肌瘤較為困難，而生長于子宮頸內口且嵌入壁間層較深的肌瘤應謹慎，因易誤傷子宮血管，以勸其作腹部子宮切除術為妥。多發(fā)性肌瘤需區(qū)別對待，特別是肌瘤位置相對者尤宜考慮分次切割，以免造成術后宮腔創(chuàng)面間粘連。早期學者除強調術前須排除子宮內惡性病變外，并建議子宮(宮腔＜10 cm)和肌瘤(＜3 cm)不宜過大，告知患者有手術不全或肌瘤復發(fā)可能，且需有經腹子宮切除的準備。隨著經驗的積累和技術的熟練，肌瘤大小已非手術限制的絕對指征。

術后月經恢復情況約有80%～90%月經恢復或接近正常；若選擇指征恰當，則月經恢復正常率可能達95%。對于有生育要求的婦女，排除其他不孕或反復流產原因，術后宮腔鏡復查確認宮腔形態(tài)和內膜修復狀況，若已恢復正常者至少半數以上婦女在術后1～2年內妊娠；較大的黏膜下肌瘤電切除術后妊娠應視作高危對象予以重視；其流產、早產、產前和產后出血、胎盤粘連甚至植入機會可能增加，尤其是術后近期(半年左右)即懷孕者。術后肌瘤復發(fā)多見于殘存肌壁間肌瘤部分的生長增大、較大或多發(fā)性肌瘤切除不完全，以及多源性新生肌瘤等。若子宮出血無法控制、肌瘤增大迅速或疑有惡性病變者還應勸其及時作剖腹肌瘤摘除或子宮切除術。

［1］ 卓靜，陳佩珊．宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤臨床分析．中國內鏡雜志，2004，10(7)：129．

［2］ 隋龍，汪清，鄭瑞蓮，等．宮腔鏡下雙極電技術治療子宮黏膜下肌瘤的評價．中華婦產科雜志，2006，41(11)：776-778.

［3］ 劉惠敏，周桂菊，李新玲．宮腹腔鏡聯(lián)合診治婦科疾病的臨床分析．安徽醫(yī)學，2009，30(7)：761-763.