劉群龍

胃和十二脂腸發(fā)生潰瘍穿孔后, 緊急手術(shù)治療是最常用、最安全的處理方式, 其中畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)是經(jīng)典的術(shù)式, 但術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率大, 目前常同時合并進行輸入、輸出袢吻合手術(shù)。江蘇省東?？h中醫(yī)院2011年5月～2013年06月對15例上消化道穿孔患者進行了畢Ⅱ式胃大部切除術(shù), 手術(shù)效果良好, 取得預(yù)期療效, 現(xiàn)將其病歷進行恢復(fù)性分析, 特匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究患者共計15名, 其中男性9人,女性6人, 十二指腸潰瘍穿孔8例, 胃潰瘍穿孔7例, 年齡24～65歲, 全部患者均由急診胃鏡檢查, 腹部立位平片及腹腔穿刺或剖腹探查確診為上消化道穿孔, 術(shù)前病程2～24 h不等, 無出現(xiàn)休克、昏迷等危重情況者。

1.2 手術(shù)方法 ①胃大部切除術(shù)：常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾等操作后, 一般取上腹部正中切口, 仔細(xì)分離胃大彎, 在胃網(wǎng)膜血管弓上方逐一切斷結(jié)扎發(fā)向胃壁的血管支, 向左達胃網(wǎng)膜左動脈第二末支。近端要達到左血管弓于胃大彎之初始點, 遠(yuǎn)端則要超越十二指腸壺腹；處理胃小彎, 首先在幽門上方貼近胃體處剪斷胃右動脈, 此處應(yīng)提高警惕, 仔細(xì)分辨膽總管等, 嚴(yán)防誤切, 然后處理肝胃韌帶, 并以手指感覺確定血管搏動后離端胃左動脈, 結(jié)扎血管時要扎緊, 必要時縫扎, 以防脫落；離端十二指腸, 要注意處理后壁時不要傷及毗鄰的膽總管；在預(yù)先設(shè)計好的部位進行斷胃, 一般切除胃體的60%～70%, 因胃部血供豐富, 斷胃時務(wù)必確認(rèn)止血；對胃體小彎側(cè)進行完全縫閉, 將大彎側(cè)斷段于空腸采取斷側(cè)吻合的方式處理, 在此采用的是大彎側(cè)對應(yīng)輸入側(cè), 小彎側(cè)對應(yīng)輸出段的方式［1］。②輸入、輸出袢吻合：與吻合處距離10 cm處的空腸輸出、輸入攀進行側(cè)側(cè)吻合。

2 結(jié)果

全部15名接受胃大部切除手術(shù)的患者經(jīng)過14～30 d的住院治療, 均康復(fù)出院, 其中有2例患者術(shù)后患有十二指腸瘺, 后經(jīng)醫(yī)院治療, 痊愈出院。

3 討論

上消化道的急性穿孔一旦出現(xiàn)而不及時處理, 極易引發(fā)休克、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥, 嚴(yán)重時甚至危及生命, 因此是施行胃大部切除手術(shù)的主要適應(yīng)癥之一。胃大部切除手術(shù)與局部單純縫合等其他術(shù)式相比, 療效更為確切, 術(shù)后復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期效果更好, 因此近幾十年來得到大范圍的推廣及臨床應(yīng)用。并且從上世紀(jì)八十年代以來, 發(fā)明了許多改進型術(shù)式,本畢Ⅱ胃大部切除術(shù)式的主要優(yōu)勢有：胃體的切除范圍和吻合口的緊張程度關(guān)系不大, 可以切除更大范圍的胃體, 術(shù)后因胃酸分泌量的絕對減少, 消化道潰瘍復(fù)發(fā)的幾率很小；因食團越過十二指腸部位, 即使殘留或復(fù)發(fā)十二指腸的潰瘍也不會產(chǎn)生大的影響, 并因刺激的減少而促進潰瘍的愈合［2］。但也存在一定的缺點, 主要有：手術(shù)程序繁瑣, 術(shù)中易傷及周圍組織；手術(shù)大量改變了胃-空腸正常吻合的生理結(jié)構(gòu),易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生, 常見并發(fā)癥有十二指腸瘺、吻合口粘連、空腸輸入、輸出畔梗阻等等, 處理不及時可能引起嚴(yán)重后果, 本組患者中即出現(xiàn)2例術(shù)后十二指腸瘺。傳統(tǒng)的畢Ⅱ式胃大部切除手術(shù), 因術(shù)后輸入段長度較長, 發(fā)生潰瘍的幾率較大, 并因與結(jié)腸的相互作用易發(fā)生阻塞, 導(dǎo)致輸入袢梗阻, 而輸入袢梗阻可引起近期的十二指腸殘端裂, 或遠(yuǎn)期的胰腺炎或膽囊炎、膽道梗阻等。為此, 本組患者進行了輸入、輸出袢吻合手術(shù), 又稱為布朗氏吻合, 最大的優(yōu)點是消除了輸入袢的阻塞, 減少了以上并發(fā)癥發(fā)生的幾率。同時我們采用的是大彎側(cè)對應(yīng)輸入側(cè), 小彎側(cè)對應(yīng)輸出段的方式, 保證了胃與空腸的蠕動順序的相同, 防止了“逆蠕動”的影響,同時因胃大彎吻合口位置較低, 胃內(nèi)食物可在重力下自然進入空腸內(nèi), 一定程度上減輕了食糜殘留輸入段的缺點。

在對十二指腸瘺的處理上, 首先重要的是要及時診斷,以避免病情進一步發(fā)展, 典型癥狀為：術(shù)后2～9 d內(nèi), 突發(fā)的右上腹部位的劇痛, 可伴有板狀腹, 血常規(guī)見白細(xì)胞顯著升高, 即應(yīng)高度懷疑本病, 也可利用腹腔穿刺, 彩超、腹部CT等輔助診斷。一經(jīng)診斷, 立即進行禁食, 持續(xù)胃腸減壓,引流腹腔內(nèi)的積液, 運用腸外營養(yǎng)輔助治療, 保持機體正常內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 加用廣譜抗生素, 預(yù)防感染發(fā)生；一旦發(fā)生感染或吻合口裂開, 要及時手術(shù)探查處理, 不可遲疑觀望,貽誤治療機會［3］。本組2例患者發(fā)生十二指腸瘺后, 均經(jīng)及時的積極抗炎支持對癥處理好轉(zhuǎn)。

總之, 胃大部切除術(shù)是目前治療上消化道穿孔的首要手術(shù)方式, 多年的臨床實踐證明了該術(shù)式的可靠性。及時的手術(shù)治療可以有效的挽救患者生命, 提高患者健康情況, 尤其是運用畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)合并輸入, 輸出袢吻合手術(shù)進行治療更是可以更好的避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 有利于患者的康復(fù)。

［1］潘流勇.兩種手術(shù)方法治療胃十二指腸急性穿孔的療效比較.中國醫(yī)藥指南, 2013, 13(13):533-534.

［2］桑安民.單純穿孔修補術(shù)與胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床分析.河南醫(yī)學(xué)分析, 2013, 22(3):354-355.

［3］馬本明.胃大部切除術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺的診治研究.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(14):173-174.