莊建福 吳象源

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。最嚴(yán)重的危害是冠狀動(dòng)脈損失所引起的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤的形成，是兒童期后天性心臟病的主要病因之一。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80%在5歲以下［1］。近年發(fā)病逐漸增多，現(xiàn)將本院2004年11月至2010年11月共收治53例川崎病的臨床資料作回顧性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年11月至2010年11月在我院兒科住院確診的川崎病患兒53例，一年四季均有發(fā)病，無明顯季節(jié)性。53例中男31例，女22例，男女比例為1.4:1。年齡4個(gè)月～10歲。其中＜1歲，15例，1～3歲20例，3～5歲10例，＞5歲8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不明原因發(fā)熱5 d以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可確診為川崎病:①周圍肢體的變化:急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫;恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮;②多形性紅斑;③眼結(jié)合膜充血，非化膿性;④唇充血皸裂、口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌。⑤頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大。如5項(xiàng)主要表現(xiàn)只具備3項(xiàng)或3項(xiàng)以下，則需經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，亦可確診［1］。一般將冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的程度分為4度:①正常(0度):冠狀動(dòng)脈無擴(kuò)張?！?歲＜2.5 mm，～9歲＜3 mm，～14歲＜3.5 mm。②輕度(I度):瘤樣擴(kuò)張明顯而局限，內(nèi)徑＜4 mm。③中度(II度):可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性，內(nèi)徑4～7 cm。④重度(III度):巨瘤內(nèi)徑≥8 mm，多為廣泛性，累及1 支以上［2］。

1.3 臨床表現(xiàn) 53例均有發(fā)熱表現(xiàn)，患兒于發(fā)熱2～7 d入院，持續(xù)時(shí)間7～14 d。40例出現(xiàn)球結(jié)合膜充血，無膿性分泌物表現(xiàn)。所有病例均有口唇潮紅，38例口唇有皸裂;所有病例均有舌體充血表現(xiàn)，37例呈草莓舌表現(xiàn)。35例出現(xiàn)肢體變化，表現(xiàn)為手足硬性水腫和掌跖紅斑，指(趾)端膜狀脫皮。50例出現(xiàn)肛周皮膚潮紅、脫皮。20例出現(xiàn)皮膚多形性皮疹和猩紅熱樣皮疹。10例出現(xiàn)原卡介苗接種處重新出現(xiàn)紅斑、皰疹或結(jié)痂。47病例有頸部淋巴結(jié)腫大，有觸痛，但表面不紅，不化膿。8例心臟聽診可聞及 II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音［1］。

1.4 輔助檢查 ①血常規(guī):周圍血白細(xì)胞增高40例，白細(xì)胞正常13例，但所有病例均有中性粒細(xì)胞比例增高。15例患兒有輕度貧血表現(xiàn)。血小板呈動(dòng)態(tài)變化，入院時(shí)有20例正常，但3 d后復(fù)查血小板均有增高，最高750×109/L。②風(fēng)濕4項(xiàng):ESR增高者48例，為21～100 mm/L。CRP增高者49例，為10～150 mg/L。ASO增高5例，為200～500U/L。RF均陰性。③肝功能:ALT增高15例，為50～180IU/L，AST增高20例，為40～210IU/L。④心肌酶譜:AST增高20例，為40～210IU/L，CK-MB升高15例，為25～80IU/L。⑤心電圖:所有患兒均行心電圖檢查，15例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，6例出現(xiàn)非特異性ST-T變化。竇性心律不齊12例。⑥超聲心動(dòng)圖:有20例出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈改變，均為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，19例輕度擴(kuò)張，1例中度擴(kuò)張。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有確診病例均給以口服阿司匹林30～50 mg/(kg·d)，分3次服用，同時(shí)服用西咪替丁;熱退后3 d逐漸減量，2周左右減至3～5 mg/kg，維持6～8周。如有冠狀動(dòng)脈病變，則口服至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常?？诜松?～5 mg/(kg·d)。所有病例均給以靜脈滴注靜脈丙種球蛋白，劑量為2 g/kg，分2 d輸注。聯(lián)合使用阿司匹林及靜脈滴注丙種球蛋白后體溫仍控制不佳者給以糖皮質(zhì)激素治療，短期口服強(qiáng)的松2 mg/(kg·d)，分3次;或靜脈注射地塞米松，0.3～0.5 mgmg/(kg·d)，分2次，熱退后逐漸減量，1周內(nèi)可直接停用。合并心肌損害予果糖治療，合并肝功損害予甘利欣或肝泰樂治療。

2 結(jié)果

所有患兒均住院7～14 d治愈或好轉(zhuǎn)出院。20例出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者隨訪1年冠狀動(dòng)脈均恢復(fù)正常。

3 討論

自從1967日本川崎富作所次報(bào)道川崎病以來，該病逐漸受到人們的重視。其主要病理改變是全身中小血管非特異性炎性反應(yīng)，以冠狀動(dòng)脈損害最為嚴(yán)重，可形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，甚至猝死。目前，該病已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天獲得性心臟病的首位原因之一［4］。目前川崎病的病因及發(fā)病機(jī)制均未明，其病因可能與感染、遺傳易感及超免疫反應(yīng)有關(guān)，發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板活化、易感基因多態(tài)性等有關(guān)［4］。目前川崎病在診斷及治療方面的研究已取得很大進(jìn)展，但由于缺乏敏感的早期特異性的診斷指標(biāo)，特別對(duì)于不完全川崎病而言，診斷更為困難。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可明顯縮短發(fā)熱時(shí)間，并有助減少冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。對(duì)于臨床上不典型病例或不明原因反復(fù)發(fā)熱，早期行超聲心動(dòng)圖，有助早期確診川崎病。阿司匹林的作用機(jī)制是抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2生產(chǎn)，抑制血小板的釋放，抑制血小板的聚集及抗血栓形成［3］。丙種球蛋白治療川崎病的機(jī)制不明，可能與封閉自身抗體、糾正Th1/Th2功能、抑制單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子從而抑制炎性反應(yīng)等有關(guān)［5］。早期、大劑量使用丙種球蛋白可以改善預(yù)后，可迅速退熱，預(yù)防或減輕冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生。對(duì)于聯(lián)合使用丙種球蛋白及阿司匹林治療無效的患兒加用糖皮質(zhì)激素治療，可迅速緩解對(duì)丙種球蛋白治療無反應(yīng)者。但由于皮質(zhì)激素有促進(jìn)血栓形成，可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生和影響冠狀動(dòng)脈病變修復(fù)，病情控制后應(yīng)盡早停用?？傊?，川崎病是急性、自限性、多系統(tǒng)受累的血管性疾病，如不及時(shí)治療，會(huì)發(fā)生心血管的并發(fā)癥，尤其導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈?。?］變發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致病殘率和病死率增加。其預(yù)后取決于心血管是否受損。

［1］ 薛辛東，杜立中，毛萌.兒科學(xué).第二版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，8:191-194.

［2］ 胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:698-705.

［3］ 江明性，楊藻宸.藥理學(xué)第四版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:130-133.

［4］ 張曉梅，孫景輝.川崎病診治進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(1):52-55.

［5］ 韓東，楊作成.川崎病治療的研究進(jìn)展醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(9):1367-1369.