李瑞娟,呂 昆
(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南鄭州450000)
呂宏生教授為全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)委員、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)繼承人。他從事治療腎臟疾病臨床工作40 a,運(yùn)用中藥治療膜性腎病、慢性腎炎、特發(fā)性水腫、痛風(fēng)病、急慢性間質(zhì)性腎炎等積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。特發(fā)性水腫為內(nèi)科疑難雜癥之一,是一種不明原因的水鹽代謝紊亂綜合征,好發(fā)于20~50歲育齡婦女。其特點(diǎn)為:晨起顏面及上肢瘀脹而腫,傍晚顏面上肢腫勢減輕,下肢瘀腫加重,同時(shí)伴見胸悶氣短,急躁,心煩易怒,烘熱汗出,精神抑郁,善太息等癥狀。隨著社會(huì)及工作生活節(jié)奏的加快,本病發(fā)病率呈上升趨勢?;颊叨嘁蛑w、面目浮腫而就診于腎病專科,有些醫(yī)家采用滲濕利尿消腫之法治療,雖可一時(shí)取效,但消而復(fù)腫,治療效果多不理想。筆者有幸隨呂教授學(xué)習(xí),獲益頗深?,F(xiàn)將呂師治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗(yàn)論述如下。
特發(fā)性水腫屬中醫(yī)學(xué)“膚脹”“水腫”“腫脹”范疇?!鹅`樞·水脹》曰:“膚脹者,寒氣客于皮膚之間,鼓鼓然不堅(jiān),腹大,身盡腫,皮厚,按其腹。而不起,腹色不變,此其候也。”《中藏經(jīng)·論水腫脈證生死候》曰:“水者,腎之制也。腎者,人之本也。腎氣壯則水還于海,腎氣虛則水散于皮。又三焦壅,榮衛(wèi)閉絡(luò),血?dú)獠粡模搶?shí)交變,水隨氣流,故為水病?!薄吨T病源候論·水腫》云:“青水者,先從面目腫遍一身,其根在肝?!薄督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?!薄堆C論》曰:“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血瘀而兼水也?!薄侗静莩缭吩?“肝主疏泄,故利小便?!薄秼D人良方·經(jīng)脈總論》曰:“若遇經(jīng)行,最宜謹(jǐn)慎,否則與產(chǎn)后證向類。若被驚怒勞役,則氣血逆亂,……若逆于頭面肢體之間,則腫痛不已?!薄夺t(yī)部全錄·產(chǎn)后門》曰:“產(chǎn)后敗血,乘虛停滯,循經(jīng)流入四肢,浸淫日深,卻還不得,腐敗為水,故令面黃,四肢浮腫。”《仁齋直指方》曰:“七情郁結(jié),氣道壅塞,上不得降,下不得升,身體腫大,四肢瘦削,是為氣脹?!眳螏熣J(rèn)為:特發(fā)性水腫的發(fā)生是由于沖任損傷,或天癸虧竭,腎氣不足,脾失健運(yùn),加之肝氣郁結(jié),氣滯血瘀(氣滯作脹,血瘀則腫),最終導(dǎo)致瘀水互結(jié)、陰陽失衡而發(fā)病。該病病位在肝、脾、腎,以脾腎虧虛,沖任虛損,氣血不足為本;以肝氣郁結(jié),氣滯血瘀為標(biāo),屬虛實(shí)夾雜證。
呂師經(jīng)過長期臨床觀察,認(rèn)為本病病機(jī)多由先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、生育過多、人工流產(chǎn)、子宮卵巢手術(shù)等導(dǎo)致沖任虛損;或天癸耗竭,腎氣不足,加之情志抑郁不舒,氣滯血瘀所致。女子以血為本,經(jīng)水為血所化,而血與肝、腎、沖、任、督、帶等脈密切相關(guān)。肝藏血,主疏泄,調(diào)暢精神情志,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。腎主藏精,主水,司開合,化精生血,為先天之本。肝腎相生,則精血充盈,匯于沖任,主宰著機(jī)體生長、發(fā)育及生殖功能。若產(chǎn)育過多損傷沖任,或天癸已竭,致腎精虧耗,腎氣虛衰,則血脈凝泣不通;若情志抑郁,肝失疏泄,則氣血瘀滯,血水相博,發(fā)為水腫。肝腎同病,則氣血運(yùn)行不暢,氣滯作脹,血瘀作腫;腎氣不固,開合失司,水泛肌膚,導(dǎo)致特發(fā)性水腫的發(fā)生。治療應(yīng)調(diào)理肝、腎和氣血,以開郁消脹、化瘀消腫、補(bǔ)益腎氣為治法,在臨床上用自擬開郁消脹湯為基本方加減治療,多年來一直屢試不爽。開郁消脹湯藥物組成:郁金10 g,丹參30 g,三棱10 g,莪術(shù) 10 g,炒麥芽30 g,淡竹葉30 g,茯苓30 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g。加減:脅肋脹痛、心煩易怒、腹脹噯氣者,加柴胡、枳殼、青皮疏肝理氣;脾腎陽虛者,加制附子、干姜、肉桂溫陽利尿;氣郁者,加川楝子、香櫞、佛手理氣解郁;納差食積者,加雞內(nèi)金、山楂、神曲消食化積;胃中灼熱、泛酸者,加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;脾虛泄瀉者,加薏苡仁、茯苓、山藥、炒白術(shù)健脾止瀉;夜寐不安、神疲健忘者,加炒棗仁、夜交藤、合歡皮以安神;月經(jīng)不調(diào)瘀血甚者,加桃仁、紅花、香附化瘀通經(jīng);心悸氣短、乏力者,加黨參、麥冬、五味子、黃芪益氣養(yǎng)陰;頭暈、口苦、目眩者,加龍膽草、夏枯草、白芍、川芎清利肝膽濕熱、活血行氣;水腫甚者,加澤蘭、澤瀉、車前草利水消腫;大便干結(jié)者,加生大黃逐瘀清熱、瀉下解毒;面部烘熱、煩躁者,加龍骨、牡蠣、知母、黃柏清熱除煩、鎮(zhèn)驚安神;白帶多者,加白扁豆、山藥、白術(shù)健脾化濕止帶。
患者,女,36歲,2012年9月28日初診。主訴:反復(fù)面部及四肢瘀腫2 a?,F(xiàn)病史:患者近2年來因家務(wù)事生氣出現(xiàn)情志不舒,反復(fù)出現(xiàn)面部及四肢瘀腫不適,晨起面部腫脹,上肢瘀腫,握拳無力;傍晚則下肢腫脹為主,伴見心情急躁,抑郁不舒,胸脅脹滿,心煩易怒,胸悶氣短,善太息,有時(shí)煩悶欲哭,每至月經(jīng)前期或生氣后瘀脹癥狀加重。曾服雙氫克尿噻等利尿劑后癥狀有所減輕,但復(fù)又出現(xiàn)。曾查尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能5項(xiàng)、心電圖等均無異常,舌質(zhì)淡暗有瘀象,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)略弦?;颊? a前曾做人工流產(chǎn)2次。西醫(yī)診斷:特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷:水腫,證屬腎虛肝郁。治宜補(bǔ)腎疏肝,開郁消脹。處方:郁金15 g,丹參30 g,三棱 10 g,莪術(shù)10 g,炒麥芽30 g,淡竹葉30 g,茯苓30 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g,澤蘭15 g,車前草30 g,枳殼12 g,柴胡12 g。7劑,水煎服。囑調(diào)暢精神情志,忌生氣勞累。二診:患者自覺面部及四肢瘀脹感、心煩、脅脹及胸悶氣短癥狀有所減輕,正值月經(jīng)來潮,量少色暗,有血塊,上方加當(dāng)歸12 g、香附15 g、白芍10 g,5劑。三診:患者經(jīng)行已止,自覺面手瘀脹感明顯減輕,下肢困重沉脹感亦有好轉(zhuǎn),胸悶氣短、心煩易怒癥狀較前減輕。上方加減繼服3個(gè)月,瘀脹諸癥基本消失,月經(jīng)血塊明顯減少。囑繼續(xù)調(diào)暢精神情志,避免復(fù)發(fā)。隨訪半年,無復(fù)發(fā)。
特發(fā)性水腫多見于中青年婦女,偶見于老年女性。呂師認(rèn)為:本病的發(fā)生多責(zé)之于肝、脾、腎3臟功能失調(diào),以脾腎虧虛,沖任虛損,氣血不足為本;以肝氣郁結(jié),氣滯血瘀為標(biāo)。蓋女子以血為本,生育過多,反復(fù)流產(chǎn),易導(dǎo)致沖任虛損,腎氣不足,腎虛不固,開合失司,水泛肌膚,此為本病的基本病機(jī)。又因此年齡段女性,承受工作、生活、家庭等諸多壓力,最易導(dǎo)致心情抑郁,使肝郁氣滯血瘀。肝為將軍之官,主疏泄及藏血,主一身之氣運(yùn)行。若肝用穩(wěn)健,疏泄得當(dāng),則氣機(jī)調(diào)達(dá),水液隨之升降;若肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)不暢,則三焦失于通利,水液停聚,發(fā)為浮腫。脾屬土,喜燥惡濕,主運(yùn)化,脾失健運(yùn),水濕不得下行,留于肌膚而水腫。肝郁氣滯則作脹,血瘀水停則為腫。水、氣、血3者客于皮膚之間,氣滯血瘀,血不利則為水,乃為本病之標(biāo),故治療應(yīng)調(diào)理肝、腎、脾及氣血,扶正祛邪。開郁消脹湯方中郁金為血中之氣藥,理氣活瘀,既破有形之瘀滯,又散無形之氣郁,被稱為“郁中之金”,為方中主藥;三棱、莪術(shù)破血祛瘀,消積止痛,理氣活血,化瘀消腫,被張錫純稱作“化瘀血之要藥,性非猛烈而建功甚速”;丹參清心解郁,活血化瘀,養(yǎng)血安神;炒麥芽既可消食化滯,又善疏肝氣,善治氣滯所致胸脅脹滿、善太息等癥;淡竹葉清熱除煩;茯苓健脾利水消腫;淫羊藿、巴戟天既補(bǔ)腎壯陽,補(bǔ)益命門之火,溫煦五臟,又可防攻伐太過,損傷正氣;澤蘭活瘀利水,逐瘀通經(jīng);車前草利水消腫;柴胡、枳殼疏肝理氣。諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,共奏開郁消脹、化瘀消腫、補(bǔ)益腎氣之效。但應(yīng)注意本病臨床易反復(fù)發(fā)作,應(yīng)囑患者注意調(diào)暢情志,注意飲食起居,整體調(diào)護(hù),從而鞏固療效。