楊 雪

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008)

“脾為五臟之使”首見于《素問·刺禁論》:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！薄笆埂痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)詞典》中有“佐使、使役”之意。脾為五臟之使，意為其有輔佐五臟的作用，一方面化生氣血，為五臟提供物質(zhì)基礎(chǔ);另一方面轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，為人體氣機(jī)運(yùn)行之樞紐。脾胃學(xué)說自《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為其奠定理論和臨床證治的基礎(chǔ)之后，在唐宋金元時(shí)期全面發(fā)展，于明清時(shí)期進(jìn)一步充實(shí)完善，逐步發(fā)展成為完整的理論體系。在此過程中，自李東垣創(chuàng)補(bǔ)土學(xué)派，后人闡釋醫(yī)理，臨床診治，凡涉及脾胃者，多重其化生氣血精微為“后天之本”的作用，而相對較少論及其位居中州，功擅轉(zhuǎn)樞的特性，而臟腑的功能活動(dòng)基于氣機(jī)的升降出入而發(fā)揮作用。本文以脾胃轉(zhuǎn)樞人體氣機(jī)的功能特點(diǎn)為立論點(diǎn)，通過闡述“脾為五臟之使”的哲學(xué)基礎(chǔ)，求本溯源，從中國古代思維方式和五行學(xué)說角度上說明其理論來源，再結(jié)合歷代醫(yī)家的臨床治驗(yàn)，探討該理論的臨床意義。

1 “脾為五臟之使”的理論溯源

1.1 “脾為五臟之使”的哲學(xué)基礎(chǔ)

1.1.1 “和實(shí)生物”

西周末年史伯提出“和實(shí)生物”的概念，春秋末期晏子對此進(jìn)行了發(fā)揮，其論說均包含了整體觀念的基本特征。強(qiáng)調(diào)“和”的前提是事物的差異性，在此基礎(chǔ)上，通過“以他平他”，實(shí)現(xiàn)差異間的協(xié)調(diào)，從而達(dá)到產(chǎn)生新事物的“生物”目的。此觀點(diǎn)為五行學(xué)說提供了理由和依據(jù)。五行學(xué)說中脾土居中央，調(diào)和四方，且“土爰稼穡”化生萬物的特性體現(xiàn)了“和”思維的內(nèi)涵。

1.1.2 “中庸”思維

在先秦儒家當(dāng)中，孔子首先明確提出了“中庸”這一概念，并將其視作治國安民的常道，但其思想淵源可上溯到堯舜之治的“允執(zhí)其中”?？鬃犹岢珗?zhí)兩用中，和而不同，強(qiáng)調(diào)行為必須得中庸。子思在繼承發(fā)展其思想的基礎(chǔ)上，提出“中和”的概念，且“中”是“和”的前提，把中視作“天下之大本”，“致中和”則為天地萬事萬物變化發(fā)展的根本條件。中庸思維本身蘊(yùn)含著“和”思維的內(nèi)涵，是對其最佳調(diào)和狀態(tài)的一種闡釋，正如馮友蘭［1］先生所說:“‘和’便是協(xié)調(diào)分歧，達(dá)成和睦一致。”“和”意味著和諧，其條件是合在一起的各種異都要按適當(dāng)?shù)谋壤@就是中。所以中的作用是達(dá)到和?！敝袊糯軐W(xué)中這種“重中”的思想，與“和”思維一道，成為五行之中“以土為貴”的思想背景之一。其思想的滲透為脾土調(diào)和四臟，維持相對穩(wěn)態(tài)的特性奠定了基礎(chǔ)。

1.1.3 五行“重土”

五行學(xué)說的形成過程體現(xiàn)“重土”思想。五行學(xué)說由四時(shí)說、五方說、五材說三個(gè)方面的理論發(fā)展而成。且在五行學(xué)說的形成過程中，先建立了四時(shí)與五方的統(tǒng)一，之后才與五行相配。早在《尚書·堯典》中就顯露出四時(shí)五方相結(jié)合的端倪，但未觸及“中”與四時(shí)的關(guān)系。春秋時(shí)期《管子》的《幼官》和《幼官圖》從“中”位開始，將東、西、南、北四官分附于中宮四方，表明中央對國土四方的統(tǒng)轄。隨著四時(shí)五方相統(tǒng)一的模式與升華為功能屬性的水火木金土五行的整合，五行學(xué)說步入建成階段，此過程重要的環(huán)節(jié)是對中土的處理，無論寄旺四時(shí)還是單設(shè)一季，均體現(xiàn)出中央之土的統(tǒng)領(lǐng)調(diào)和作用。

河圖、洛書對五行的表述體現(xiàn)“重土”思想。河圖數(shù)五與十居中央，天五生土，地十成之，包含了土生萬物的思想，洛書中五居中宮，行、列及對角線三數(shù)和均為十五，體現(xiàn)了五居中的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)以及中土對四方的主宰。

經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定“重土”思想。中華民族的經(jīng)濟(jì)背景決定土地是財(cái)富的根本基礎(chǔ)，所以貫穿于這個(gè)農(nóng)業(yè)國歷史、社會、經(jīng)濟(jì)思想和政策的中心總是圍繞土地的利用和分配。《呂氏春秋》中的《上農(nóng)》篇充分體現(xiàn)了“重農(nóng)抑商”的思想。而在木火土金水五行當(dāng)中，土包含有土地之意，推而廣之包括在土地上從事的各種農(nóng)事活動(dòng)，這使得土的重要性尤為突出，此外土還有化生萬物的特性，成為眾多事物產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

1.1.4 五行－五臟配屬的演變

古文《尚書》中土與心相配，基于對五臟解剖位置的認(rèn)識，從君主居中統(tǒng)領(lǐng)四方的角度出發(fā)，從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了“中土”的重要性。今文《尚書》則將土與脾配屬，體現(xiàn)了意象思維的特征，脾胃主運(yùn)化和轉(zhuǎn)樞的作用更符合“中土”的特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)了重形態(tài)到重功能的轉(zhuǎn)變。綜上，在“重農(nóng)”的經(jīng)濟(jì)背景下，在“和”思維和“中庸”思維哲學(xué)思想的滲透下，以“中土”為重的思想貫穿于整個(gè)五行學(xué)說的形成過程，并影響著五行與五臟的配屬，從而成為“脾為五臟之使”的深厚的理論背景。

1.2 歷代醫(yī)家對“脾為五臟之使”的詮釋

楊上善注:“脾者為土，旺四季。脾行谷氣，以資四臟，故為之使也;胃為脾腑也。胃貯五谷，授氣與脾，以資四臟，故為市也?！蓖醣?“營動(dòng)不已，糟粕水谷，故使者也;水谷所歸，五味皆入，如市雜，故為市也?！币χ汞u注:“趨走不息謂之使，脾主運(yùn)化水谷，以營養(yǎng)夫一身，其使之為乎;萬物聚集謂之市，胃謂水谷之海，以變化夫五味，其市之為乎。”張介賓注:“脾土王于四季，主營運(yùn)水谷以溉五臟，故為之使。胃納水谷，無物不容，故為之市?！睆堉韭斪?“脾主為胃行其津液。以灌四旁。故為之使。胃為水谷之海。無物不容。故為之市。”縱觀歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，對“脾為五臟之使”的認(rèn)識多側(cè)重于其代謝水谷，化生氣血精微，轉(zhuǎn)輸精氣，為五臟提供物質(zhì)基礎(chǔ)方面，而較少論及脾胃在氣機(jī)轉(zhuǎn)樞方面的作用。王洪圖［2］認(rèn)為:“‘使’和‘市’，也就是通暢無阻之意，可引申為轉(zhuǎn)樞?！敝貜臍鈾C(jī)調(diào)節(jié)角度提出認(rèn)識，闡釋了《素問·刺禁論》中蘊(yùn)含的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的模式。臟腑的功能活動(dòng)基于氣機(jī)的升降出入而發(fā)揮作用，故脾胃對臟腑的氣機(jī)轉(zhuǎn)樞作用尤顯重要。

1.3 歷代醫(yī)家對脾胃轉(zhuǎn)樞氣機(jī)的認(rèn)識

張琦《素問釋義》:“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之而主升，火金因之而右降?！敝斓は陡裰掠嗾摗?“脾具坤靜之德而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升。”兩者均認(rèn)為心肺氣降和肝腎氣升皆由于脾胃之氣的“轉(zhuǎn)樞”。此論述還可見于黃元御的《素靈微蘊(yùn)》和石壽堂的《醫(yī)原》等著作中。何夢瑤《醫(yī)碥》近一步指出脾胃還有制約氣機(jī)使之不致太過的作用。若脾胃轉(zhuǎn)樞不利，則會產(chǎn)生多種疾病。黃元御《四圣心源》所載“中氣”為病亦表明了這一點(diǎn)。

2 “脾為五臟之使”的臨床意義

2.1 轉(zhuǎn)樞五臟氣機(jī)

2.1.1 心腎相交

心腎相交作為一個(gè)重要的生理調(diào)節(jié)機(jī)制，在保持人體內(nèi)穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要的作用。心腎不交易出現(xiàn)心悸、怔忡、失眠、健忘、遺精等一系列病證。然而交通心腎并非單純調(diào)整自身陰陽平衡就能奏效，從歷代醫(yī)家用藥來看，在眾多以交通心腎法為主的方劑中，很大一部分方劑都配伍了調(diào)理脾胃的藥物，如李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中三才封髓丹為“降心火，益腎水”而設(shè)，用黃柏之苦寒堅(jiān)腎清火，天門冬、熟地黃滋腎陰，人參、甘草溫補(bǔ)脾腎，砂仁行脾胃之氣，充分體現(xiàn)了脾胃為交通心腎的樞紐。

2.1.2 肝升肺降

肝升肺降，一左一右，脾胃位居中央，斡旋陰陽，為升降之樞紐，出入之要道。因此脾胃升降對肝升肺降有調(diào)節(jié)作用，使之協(xié)調(diào)平衡。其升降失宜，可調(diào)脾胃為治。如錢乙在《小兒藥證直訣》中，論肝病勝肺的臨床表現(xiàn)“目者大叫哭，項(xiàng)急項(xiàng)悶”時(shí)認(rèn)為，其病機(jī)是“肺久病則虛冷，肝強(qiáng)勝肺，肺怯不能勝肝”。治療上“當(dāng)補(bǔ)脾肺治肝”，補(bǔ)脾方用益黃散。即治脾胃樞紐，以強(qiáng)肺平肝，調(diào)其肝肺升降。又如《三因方》所載四七湯，治“七情氣郁，胸滿喘急”，用藥多入脾胃，意為調(diào)暢脾胃之氣，從而疏肝降肺。

2.1.3 肺腎升降

“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，此過程中，中焦脾胃的樞紐作用至關(guān)重要。肺腎升降失常，在治療肺腎的同時(shí)通過調(diào)節(jié)脾胃，有助于其功能的恢復(fù)。被張景岳稱為“陰虛有火之圣藥”的人參固本丸，治療肺勞虛熱之病，在肺腎同治的同時(shí)，重用人參扶脾胃助中焦，作膏則加白蜜，體現(xiàn)了對脾胃氣機(jī)樞紐作用的重視。又如《景岳全書》所載金水六君煎，用于治療肺腎虛寒，水濕上泛，咳逆喘急之癥，在熟地、當(dāng)歸滋補(bǔ)肺腎的同時(shí)，以二陳湯健脾化痰，恢復(fù)脾胃轉(zhuǎn)樞之功，則濕痰不生，肺腎復(fù)原，咳喘自止。

2.2 調(diào)衡臟氣太過與不及

心肺下降，肝腎上升，脾胃樞紐的調(diào)衡作用，可調(diào)其太過與不及。若脾胃升降失常，不僅表現(xiàn)在自身，并且常累及相關(guān)臟腑的升降運(yùn)動(dòng)。同樣，其他臟腑的升降失常也常常累及脾胃?？梢姡⑽干蹬c他臟升降相互影響。因此調(diào)脾胃是治療關(guān)鍵，可復(fù)他臟之升降。此亦是中土之樞調(diào)衡作用的體現(xiàn)。

2.2.1 調(diào)衡肝氣

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，兩者相互影響，相互促進(jìn)。肝氣疏泄太過，可橫逆犯胃或上逆作眩，治療中可輔以降胃之品瀉土之壅滯，以利肝氣之疏。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，原為“內(nèi)中風(fēng)證，其脈弦長有力”而設(shè)，木郁則土壅，土壅則樞機(jī)失轉(zhuǎn)，方中代赭石“降胃降沖”，樞機(jī)得復(fù)則肝氣得調(diào)。肝氣疏泄不及則為肝郁，治可運(yùn)土以疏木。逍遙散中“用白術(shù)、茯苓者，助土德以升木”，使得“木郁達(dá)之，遂其曲直之性”。

2.2.2 調(diào)衡心氣

心屬火，生理上必須下降以成“既濟(jì)”之勢，太過則心火亢盛，治療代表方瀉心湯中大黃瀉胃土以平心火，助心火之下行?！夺t(yī)方集解》載蓮子清心飲治心火淋濁，方中參芪甘草所以補(bǔ)陽虛而瀉火，助氣化而達(dá)州都;心氣不足則為不及，炙甘草湯中參棗草健脾養(yǎng)心，通陽化氣。

2.2.3 調(diào)衡肺氣

肺位居上，以降于右，太過則氣上逆咳喘，可用通下法順降胃氣，如承氣類;氣逆化火可用麥門冬湯止逆下氣，方中粳米參草棗即“培土生金”之意，尤其半夏開胃行津助潤肺，寓調(diào)脾胃氣機(jī)以降肺逆;《金匱要略》治風(fēng)水之越婢湯，發(fā)越脾氣，通行津液，且方中石膏和生姜調(diào)理脾胃陰陽，還其氣化之常，以助肺降;《衛(wèi)生寶鑒》載人參蛤蚧散，治療肺虛氣逆之咳喘，方中補(bǔ)脾的方藥用于健脾胃之氣以加強(qiáng)轉(zhuǎn)樞，使肺氣下納于腎，從而治療咳喘之病。

2.2.4 調(diào)衡腎氣

“培土治水”法寓治樞以調(diào)衡腎氣之意?！督饏T要略》腎著湯證主治寒濕浸襲腎之外府，故名“腎著”。而治腎著，卻以治脾為主，方以干姜溫脾陽，用白術(shù)、茯苓、甘草健脾除濕?！按四I病而皆用脾藥，益土正所以制水也”。此外，慢性腎病多見脾腎兩虛，此時(shí)治療應(yīng)扶正為主，同時(shí)不忘健脾助運(yùn)。

［1］馮友蘭.中國哲學(xué)簡史［M］.北京:新世界出版社，2005:227－228.

［2］王洪圖.談脾胃“轉(zhuǎn)樞”［J］.中級醫(yī)刊，1979(3):33－34.