甘亮珠 劉中奇

隨著腹腔鏡技術(shù)在各學(xué)科的不斷推廣普及，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用日漸廣泛和成熟，在普通外科如腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)開展最為廣泛，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的病例也常有報道，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)聯(lián)合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病例報道比較少，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)南柵醫(yī)院外科2011年11月至2013年3月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)8例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，均為男，平均年齡42歲，患急性單純性闌尾炎6例，慢性闌尾炎2例(術(shù)后病例報告證實)，8例患者均為成人腹股溝疝，其中右側(cè)腹股溝斜疝4例，右側(cè)直疝2例，左側(cè)斜疝2例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉，作臍上緣切口，建立CO2氣腹后置10 cm trocar作腹腔鏡觀察孔，取頭低足高15度仰臥位，左右鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)作為主輔操作孔，患側(cè)為主操作孔，長10 mm，健側(cè)為輔操作孔，長5 mm。

1.2.1 經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP) 腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)觀察闌尾炎癥程度，急性單純性闌尾炎或闌尾炎慢性炎癥改變，才聯(lián)合TAPP術(shù)，如闌尾炎化膿、壞疽、穿孔或膿腫形成，則不宜聯(lián)合實施，單行LA術(shù)。確定聯(lián)合TAPP術(shù)后，辨別腹股溝區(qū)解剖標(biāo)志：疝囊口的位置、腹壁下動脈的走向、腹直肌、恥骨聯(lián)合、臍韌帶、輸精管、精索血管等。在疝環(huán)口上緣剪開腹膜，入腹膜前間隙進(jìn)行分離，解剖出疝囊、輸精管，精索血管，cooper韌帶，將聚丙烯補(bǔ)片(美國巴德公司生產(chǎn))剪成大小合適后送入腹腔，置于腹膜前間隙，覆蓋內(nèi)環(huán)、Hassebach三角、股環(huán)內(nèi)口，用連發(fā)釘合器將補(bǔ)片固定于cooper韌帶、腹橫肌下緣、腹直肌外緣，徹底止血，關(guān)閉腹膜切口使之腹膜化。

1.2.2 腹腔內(nèi)置網(wǎng)疝修補(bǔ)術(shù)(IPOM) 將聚丙烯防粘連補(bǔ)片(美國巴德公司生產(chǎn))剪成合適大小及形狀后置于腹膜內(nèi)表面，覆蓋于斜疝或直疝缺損區(qū)，用連發(fā)釘合器固定。

1.2.3 腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA) 頭低左傾30°仰臥位，不再增加操作孔，提起闌尾，電鉤電凝離斷闌尾系膜至根部，鉗夾電凝離斷闌尾動脈，必要時使用超聲刀。闌尾根部套扎二圈，剪斷闌尾，其殘端電灼，取出闌尾。

1.2.4 本組LA+TAPP 6例，LA+IPOM 2例，先行LA后TAPP術(shù)2例，先行TAPP后LA術(shù)4例，LA與IPOM術(shù)先后次序各一例。

2 結(jié)果

2例LA+TAPP發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)式均為先行LA后行TAPP術(shù)的病例，經(jīng)拆除補(bǔ)片，切開引流后治愈;余6例均一期愈合，無并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用在普外科日漸廣泛和成熟，LA+LC應(yīng)用最廣，報道最多，LC+TAPP也常有報道，LA+TAPP、LA+IPOM、LA+TEP(完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù))目前報道均比較少。

3.1 LA+LC LA、LC都是Ⅱ～Ⅲ類手術(shù)，聯(lián)合實施符合腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)需要遵循的基本原則：聯(lián)合實施腹腔鏡手術(shù)時，手術(shù)種類間不矛盾，最好為同類或相近手術(shù)［1］，真正體現(xiàn)出聯(lián)合手術(shù)各種優(yōu)勢。

3.2 LC+TAPP 腹腔鏡使用補(bǔ)片的疝修補(bǔ)術(shù)屬Ⅰ類無菌手術(shù)，不宜與污染嚴(yán)重的手術(shù)聯(lián)合實施，LC屬Ⅱ～Ⅲ類手術(shù)，TAPP為Ⅰ類手術(shù)，通常不宜聯(lián)合實施，但由于膽囊切除與疝修補(bǔ)操作部位有一定距離，如果膽囊不呈明顯急性炎癥，而是慢性炎癥或膽囊息肉等，并且正確安排手術(shù)順序，遵循先Ⅰ類再Ⅱ類，先Ⅱ類再Ⅲ類的排序［1］，先行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，再行膽囊切除術(shù)，可以避免手術(shù)污染，取得滿意效果［2］。

3.3 LA+TAPP、LA+IPOM、LA+TEP 原則上腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)只允許與慢性闌尾炎聯(lián)合實施闌尾切除術(shù)［1］，闌尾根部化膿、穿孔、闌尾周圍膿腫應(yīng)視為聯(lián)合切除的禁忌證［3］，同時遵循先行疝修補(bǔ)，再行闌尾切除的手術(shù)順序，臨床效果是肯定的。本組4例先行TAPP后LA術(shù)，無感染發(fā)生。2例LA聯(lián)合TAPP術(shù)后發(fā)生感染，均由于違背了Ⅰ類聯(lián)合Ⅱ類手術(shù)的手術(shù)順序，而導(dǎo)致手術(shù)失敗。只需單純縫合修補(bǔ)的腹股溝隱性疝和食管裂孔疝患者，則可與多種類型的闌尾炎聯(lián)合手術(shù)［1］，IPOM由于操作簡單，損傷小，理論上可與各種類型的闌尾炎聯(lián)合(闌尾膿腫除外)，也不需要按照一定的順序手術(shù);TEP由于操作較為復(fù)雜，技術(shù)要求較高，創(chuàng)傷相對大些，故聯(lián)合LA應(yīng)慎重。

綜合上述，本研究認(rèn)為：只要遵循手術(shù)的指征、手術(shù)種類間為同類或相近手術(shù)的原則，按照先Ⅰ類再Ⅱ類，先Ⅱ類再Ⅲ類的排序，腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是可行的。

［1］ 張陽德.內(nèi)鏡微創(chuàng)學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社2011：865-868.

［2］ 李俊華，馮新富，唐敬銘.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的研究.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1：127.

［3］ 林西冬，王明元.三孔法腹腔鏡附帶闌尾切除29例報告.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7)：41.