陳常華 黎斐文 楊縛龍 楊斌

隨著脊柱結(jié)核治療方法和治療理念的發(fā)展，結(jié)核的規(guī)范化治療仍是脊柱結(jié)核治療的根本，外科手術(shù)是縮短結(jié)核治療療程、預(yù)防和矯正畸形的重要手段。脊柱結(jié)核的手術(shù)趨于多元化，但其根本目的都是縮短療程、解除壓迫、預(yù)防和矯正畸形。湖南省湘西自治州州人民醫(yī)院于2009年3月～2013年5月采用后入路手術(shù)治療胸腰骶椎結(jié)核，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胸腰骶椎結(jié)核145例，其中男98例，女47例，年齡15～74歲，平均年齡41.2歲。其中T3、T4結(jié)核2例，T5～T10結(jié)核48例，T11～L2結(jié)核32例，L2～L5結(jié)核42例，L5～S1、2結(jié)核21例，胸椎結(jié)核并不全癱12例，全癱2例，腰椎結(jié)核腰大肌膿腫22例，髂窩膿腫6例，腰三角膿腫2例。該組患者均有低熱、疲倦、盜汗、食欲不振等全身癥狀，背痛或腰骶部疼痛癥狀明顯，部分患者有胸髓或神經(jīng)根受壓癥狀，胸腰椎X片、CT、MRI示椎體骨質(zhì)均有不同程度破壞，椎旁有冷膿腫，部分病例有腰大肌膿腫或髂窩膿腫或腰三角膿腫。

1.2 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前常規(guī)行胸片、胸腰椎X片、CT、MRI檢查，膿腫較多者常規(guī)B超檢查，常規(guī)血沉、肝腎功能等一系列化驗，術(shù)前常規(guī)異煙肼、利福平、乙酰丁醇加卷曲霉素四聯(lián)抗癆，半月到一月，膿腫較多者術(shù)前常規(guī)穿刺吸膿減壓，待結(jié)核中毒癥狀基本改善、備血充分后手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 全麻加氣管插管下后正中切口I期行后路病灶清除加椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定。

1.3.1 對于無明顯畸形、骨質(zhì)破壞較輕的胸椎結(jié)核并椎旁冷膿腫者，(結(jié)合經(jīng)椎間孔胸椎椎體間融合技術(shù)理念［1，2］及胸椎的解剖原理［3］)，作者從骨質(zhì)破壞較嚴重側(cè)切斷病變間隙相對應(yīng)的一小段肋骨及橫突部分關(guān)節(jié)突，將肋骨頭從肋椎關(guān)節(jié)完整取出，顯露出病椎間隙，予刮匙潛行刮除病椎間隙破壞的髓核組織、軟骨終板及部分死骨，大量雙氧水、生理鹽水清洗病椎間隙，然后將粘有鏈霉素粉末的同種異體骨松質(zhì)顆粒植入病椎間隙基底部打壓緊，然后將切取的適度大小的髂骨塊打嵌入病椎間隙，然后用小磨鉆磨糙病椎椎板，植入同種異體松質(zhì)骨條及修剪好的肋骨條，安裝連接棒，擰緊螺帽固定。

1.3.2 對于后凸畸形明顯伴不完全癱或全癱病例，則在病椎上下方各2椎體植入8枚椎弓根螺釘，在不予開窗側(cè)植入連接棒，適度撐開病椎間隙，減小后凸畸形，擰緊螺帽固定，然后咬除病椎棘突，在病變骨質(zhì)破壞嚴重側(cè)咬除椎板減壓，同時咬除同側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突，鑿除病椎部分椎弓根。擴大硬膜外間隙，若該側(cè)神經(jīng)根影響病灶清除或植骨，可予結(jié)扎切斷，然后用刮匙潛行刮除病椎間壞死組織，取出死骨，大量雙氧水、生理鹽水清洗病椎間隙，然后將同種異體松質(zhì)骨顆粒植入病椎間隙基底部打壓緊，然后將切取的適度大小的髂骨塊打嵌入病椎間隙，檢查牢固后，安裝連接棒，擰緊螺帽固定，對側(cè)椎板間予電動磨鉆磨糙，植入同種異體松質(zhì)骨條及修剪好的肋骨條，放置引流，縫合傷口。

1.3.3 胸腰段后凸畸形嚴重者可植入8枚椎弓根螺釘，以便于椎間隙的撐開。輕者或無畸形者則植入4枚椎弓根螺釘。病灶清除方法為:先固定非病灶清除側(cè)螺釘，適度撐開椎間隙，然后從另外一側(cè)行椎板間開窗減壓，鑿除部分椎弓根骨質(zhì)，擴大硬膜囊外間隙，予刮匙潛行刮除椎間壞死髓核組織，軟骨終板及死骨，然后清洗植骨固定，放置引流，縫合傷口。

1.3.4 腰段結(jié)核病灶清除相對簡單，可行一側(cè)椎板間開窗減壓病灶清除內(nèi)固定術(shù);而對于腰骶段結(jié)核，骶1骨質(zhì)破壞嚴重者，植釘常較困難，不牢固，可行骶2植釘或植入髂骨釘固定，以確保腰骶段穩(wěn)定，另外植骨量一定要充足，以保證病椎間骨性融合，防止假關(guān)節(jié)形成。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～24個月，平均17個月。大部分患者結(jié)核病灶消失，骨性融合，畸形矯正，其中2例患者出現(xiàn)瘺道，經(jīng)換藥治療后傷口痊愈。

3 討論

3.1 對于胸椎結(jié)核而言，該術(shù)式的采取有其解剖學的基礎(chǔ)胸椎結(jié)核的手術(shù)，其定位較明確:第一肋與T1椎體相連，第二肋與T2椎體相連，第三肋與T2、T3椎體相連，第四肋與T3、T4椎體相連，以此類推，直至 T10椎體，第 10、11、12 肋骨僅以相應(yīng)的椎體相連，不超越椎間隙，故而我們可以結(jié)合其解剖基礎(chǔ)對T3～T12椎體結(jié)核采取相應(yīng)的手術(shù)方式［4］。3.2 該術(shù)式與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式相比有一定的優(yōu)點。

3.2.1 一期前入路胸椎病灶清除椎體間植骨融合及內(nèi)固定術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式已為廣大學者所接受，但其有明確的適應(yīng)證，對于椎體破壞嚴重，后凸畸形明顯，有嚴重胸膜粘連及T3、4的高位胸椎結(jié)核其手術(shù)的進行就顯得較為困難，畸形矯正不滿意，且該術(shù)式對患者肺功能要求較高，常需單肺通氣，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥。對于后路減壓內(nèi)固定植骨融合加前路病灶清除植骨術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證較經(jīng)典術(shù)式有所擴大，脊柱前中后柱均得到固定，病灶清除徹底，植骨融合較為肯定，但亦有其手術(shù)繁瑣，手術(shù)時間長，手術(shù)過程中患者需改變體位的弊病，且對T2～4的高位結(jié)核，其結(jié)核病灶前路清除過程較為困難。而單純后路術(shù)式:①對患者肺功能要求不高，不需單肺通氣，即使有嚴重胸膜粘連也可進行手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥幾率較小，且病灶清除、植骨融合、畸形矯正與內(nèi)固定均在同一個切口內(nèi)完成，避免了同期或二期的再次手術(shù)。②術(shù)中能夠僅從后方切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)及一小段肋骨(對于后凸畸形嚴重，脊髓壓迫嚴重者可切除全椎板)，可獲得270°術(shù)野清除病灶，病灶清除較為徹底，且可將傷口引流管放置于殘腔位置，更利于病灶內(nèi)殘留物的體位引流。③手術(shù)創(chuàng)面小，創(chuàng)傷小，畸形矯正更易于進行。④較之于T2～4的高位胸椎結(jié)核，胸腰段、腰骶段結(jié)核避開了前路的復雜臟器結(jié)構(gòu)，手術(shù)更加簡單安全。

3.2.2 對于腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫、髂窩膿腫或腰三角膿腫的年輕女性患者，因其美觀的需要，采取后入路一次性病灶清除植骨融合內(nèi)固定結(jié)合延長引流管的放置時間，患者傷口均得到愈合，無瘺道形成，三月到半年后復查B超髂窩膿腫及腰大肌膿腫均已消失，究其原因考慮為①結(jié)核病灶的徹底清除，膿液的來源消失;②術(shù)后的嚴格抗癆殺滅或抑制了結(jié)核桿菌;③患者體質(zhì)增強，免疫力提高，殘存膿液吸收。而對于骶1椎體破壞嚴重的腰骶段結(jié)核作者采取骶2植釘或植入髂骨釘固定，確保了腰骶段穩(wěn)定及植骨融合，而前路則常難以固定。

3.3 該組患者均采用同種異體松質(zhì)骨加自體髂骨塊聯(lián)合植骨，這樣既保證了骨量的充分，又保證了脊柱的成功融合，我們知道，成功的脊柱融合術(shù)必須具備四個標準，即成骨性、骨誘導性、骨傳導性和機械穩(wěn)定性;通過植骨，可以在骨生成、骨誘導、骨傳導三個環(huán)節(jié)促進骨愈合［5，6］，而自體骨移植是目前的金標椎［7］，它具有成骨性、骨傳導性和骨誘導性的優(yōu)勢，但其取骨量有限;隨著植骨替代材料的研究進展，無機植骨材料、同種異體骨及骨形態(tài)發(fā)生蛋白均先后用于臨床，并取得較好療效，但無機植骨材料僅具骨傳導性，常需與其他成骨性或骨傳導性融合材料聯(lián)合使用，而骨形態(tài)發(fā)生蛋白是公認的骨誘導因子，是優(yōu)良的骨移植誘導替代品［8，9］，但其價格較為昂貴，而同種異體松質(zhì)骨具有骨傳導性及一定的骨誘導性，通過其可塑性結(jié)合自體髂骨行椎間植骨可達到滿意的融合效果。有學者認為使用同種異體骨過程中有疾病傳播，組織相容性及免疫反應(yīng)等問題，從作者完成的145例手術(shù)經(jīng)驗來看，尚未見此類問題發(fā)生。

3.4 后路病灶清除植骨內(nèi)固定是治療胸腰骶椎脊柱結(jié)核的一個好的方法，但應(yīng)避免盲目選擇，而應(yīng)根據(jù)患者的基本情況如病灶的部位、范圍;畸形的嚴重程度，患者的體質(zhì)情況以及是否合并有其他臟器損傷來綜合考慮，遵循對健康組織最少損傷這一治療原則［10］，避免術(shù)后造成不必要的并發(fā)癥及難以彌補的醫(yī)源性創(chuàng)傷。

［1］ Greiner-Perth R，Boehm H，Allam Y，et al．Reoperation rate after instrumented posterior lumbar interbody fusion:a report on 1680 cases．Spine，2004，29(22):2516-2520.

［2］ Christensen FB．Outcome in relation to surgical methods，choice of implant and postoperative rehabilitation．Acta Orthop Scand Suppl，2004，75(313):2-43.

［3］ Zhang HQ，Huang S，Guo HB，et al．A clinical study of internai fixation，debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only．Int Orthop，2012，6(2):293-298.

［4］ 唐天駟，楊惠林，邱勇．脊柱外科手術(shù)圖譜，2008，9(7):3-7.

［5］ Bonden SD．Overview of the biology of lumbar spine fusion and principles for selecting a bone graft substitute．Spine，2002，27(16 Suppll):S26-S31.

［6］ Bonden SD，Schimandle JH，Hutton WC，et al．1995 Volvo Award in basic sciences．The use of an osteoinductive growth factor for lumbar spinal fusion．Part I:Biology of spinal fusion，Spine，1995，20(24):2626-2632.

［7］ Lawrence JP，Waked W，Gillon TJ，et al．rhBMP-2(ACS and CRM formulations)overcomes pseudarthrosis in a New Zealand white rabbit posterolateral fusion model．Spine，2007，32(11):1206-1213.

［8］ 周傳利，陳曉亮．骨形態(tài)發(fā)生蛋白2表達與脊柱融合．中國組織工程研究與臨床康復，2007，36(11):7231-7235.

［9］ Tsuda H，Wada T，Yamashita T，et al．Enhanced osteoinduction by mesenchymal stem cells transfected with a fiber-mutant adenoviral BMP-2 gene．J Gene Med，2005，7(10):1322-1334.

［10］ Tuli SM．Tuberculosis of the historical review．Clin Orthop Relat Res，2007(460):29-38.