沈曉龍，吳卉喬，徐辰，祁敏，鐘華建，王睿哲，劉洋，王新偉，陳華江，袁文

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，上海 200003）

頸椎退行性疾病常合并椎間隙狹窄、椎體骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)增生等表現(xiàn)，頸椎病合并嚴(yán)重的椎間隙狹窄臨床上比較常見，但目前對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)還不夠深入，椎間隙狹窄沒有明確的定義，嚴(yán)重椎間隙狹窄更是無從界定，嚴(yán)重椎間隙狹窄頸椎病有一系列共有的影像學(xué)特點(diǎn)。嚴(yán)重椎間隙狹窄頸椎病常伴有：頸椎生理曲度丟失，甚至出現(xiàn)后凸畸形；椎體前后緣均有大量骨贅；椎間孔高度顯著丟失、鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯、神經(jīng)根的出口狹窄等。這些共有的特點(diǎn)，決定了嚴(yán)重椎間隙狹窄頸椎病臨床治療的特殊性。作者提出：將C2/3或C3/4椎間隙稱之為參考椎間隙，將椎間隙狹窄最嚴(yán)重的間隙稱之為目標(biāo)椎間隙，如果目標(biāo)椎間隙高度小于或等于參考椎間隙高度的75%定義為椎間隙狹窄；如果目標(biāo)椎間隙高度小于或等于參考椎間隙高度的50%定義為嚴(yán)重椎間隙狹窄。本研究回顧性分析132 例嚴(yán)重椎間隙狹窄頸椎病的影像學(xué)資料，將其影像學(xué)特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）目標(biāo)椎間隙高度≤C2/3或C3/4椎間隙高度的50%；（2）年齡30～80 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（2）頸椎后縱韌帶骨化癥；（3）強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕類疾病；（4）頸椎畸形、外傷、感染、腫瘤、手術(shù)等病史。

1.2 一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年2月本院收治的嚴(yán)重椎間隙狹窄頸椎病患者的影像學(xué)資料。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)132 例患者納入本研究，男70 例，女62 例，年齡42～78 歲，平均（61.4±9.6）歲。為了減少測量誤差，所有測量均由2 名高年資主治醫(yī)師分別獨(dú)立完成，最終測量結(jié)果取平均值。該研究通過海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.3 影像測量方法

納入患者的影像學(xué)資料由本院ICIS View 影像系統(tǒng)調(diào)取并測量。影像學(xué)測量參數(shù)包括：狹窄節(jié)段的椎間隙高度（圖1a）、頸椎局部Cobb 角的測量方法見（圖1b），頸椎整體曲度C2～C7Cobb 角（圖1c）、椎間孔高度（圖1d）、寬度及椎間孔橫截面積（圖1e）、動(dòng)力位測量棘突間距變化（圖1f,1g）和椎管面積（圖1h）。

圖1 影像測量方法示意圖。1a:椎間隙高度測量；1b:局部Cobb 角測量；1c:C2～7 Cobb 角測量；1d:椎間孔高度測量測量；1e:椎間孔面積測量；1f,1g:動(dòng)力位棘突間距變化測量；1h:椎管面積測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Person或Spearman分析指標(biāo)間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重椎間隙狹窄的描述性分析

132 例患者中，嚴(yán)重椎間隙狹窄累及1～4 個(gè)椎間隙，共累及225 個(gè)椎間隙，平均累及（1.7±1.1）個(gè)椎間隙。嚴(yán)重椎間隙狹窄的發(fā)生概率C5/6最大，達(dá)79.6%； C6/7次之，為56.1%；C4/5為28.0%；C3/4為6.8%。單間隙的嚴(yán)重椎間隙狹窄有64 例，包括6 例C4/5、37 例C5/6、21 例C6/7；2 個(gè)間隙的嚴(yán)重狹窄有48例，包括11 例C4～6，37 例C5～7；3 個(gè)間隙的嚴(yán)重狹窄有15 例，4 例C3～6，11 例C4～7；4 個(gè)間隙的嚴(yán)重狹窄有5 例，其中C3～7間隙的嚴(yán)重狹窄。

2.2 影像測量結(jié)果

132 例患者影像各節(jié)段測量結(jié)果見表1，C2/3椎間隙的平均高度（6.1±1.4）mm，椎間隙高度最狹窄的是C5/6，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各椎間隙高度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 132 例患者各節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

表1 132 例患者各節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)椎間隙高度(mm)局部Cobb 角(°)椎間孔高度(mm)C2～3 C3～4 C4～5 C5～6 C6～7 6.1±1.4 3.1±1.8 5.9±1.3 2.5±1.9 5.4±1.1 1.3±1.6 3.2±0.9-1.8±2.1 3.8±1.4-0.2±2.0 P 值＜0.001＜0.001左右＜0.001＜0.001 P 值椎間孔寬度(mm)9.0±1.7 8.9±1.7 0.600 8.3±1.8 8.4±1.9 0.622 8.0±1.9 8.1±1.9 0.709 6.0±1.8 6.1±1.9 0.821 7.2±1.9 7.4±1.8 0.675左右＜0.001＜0.001 P 值椎間孔面積(mm2)5.2±1.4 5.2±1.4 0.874 5.0±1.5 5.1±1.6 0.766 4.5±1.7 4.5±1.8 0.735 3.9±1.8 3.9±1.7 0.726 4.4±1.6 4.3±1.6 0.772左右＜0.001＜0.001 P 值中立位棘突間距(mm)動(dòng)力位間距變化(mm)56.1±16.3 55.8±17.2 0.724 10.4±3.1 5.3±1.5 53.5±16.9 52.9±15.9 0.586 14.3±2.5 7.0±1.9 46.3±15.7 47.2±16.0 0.817 15.6±4.3 7.8±2.9 34.5±19.5 33.8±18.3 0.645 18.3±5.1 3.1±0.9 40.5±16.1 41.4±14.6 0.662 20.9±3.4 3.8±2.8＜0.001＜0.001

頸椎整體曲度C2～7Cobb 角平均為（3.6±5.8）°，C5/6局部Cobb 角最小，為后凸角度，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各椎間隙局部Cobb 角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

中立位各節(jié)段棘突間距的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。動(dòng)力位下各節(jié)段棘突間距的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C5/6節(jié)段棘突間距變化最小，其次是C6/7；C4/5節(jié)段棘突間距變化最大，其次是C3/4。

各節(jié)段左右兩側(cè)椎間孔高度、寬度及面積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C5/6節(jié)段椎間孔高度、寬度及面積都是最小的，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各節(jié)段椎間孔高度、寬度及面積的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

嚴(yán)重椎間隙狹窄最常累及C5/6，其次是C6/7、C4/5，不同最狹窄節(jié)段影像測量結(jié)果見表2。最狹窄間隙位于C5/6、C6/7或C4/5與C2～C7Cobb 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與動(dòng)力位棘突間距亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但不同最狹窄節(jié)段的椎管面積、椎間孔面積、中立位棘突間距差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 132 例患者不同最狹窄節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 132 例患者不同最狹窄節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)C4～5（n=12）C5～6（n=79）C6～7（n=41）P 值C2～C7 Cobb 角(°)椎管面積(mm2)椎間孔面積(mm2)中立位棘突間距(mm)動(dòng)力位間距變化(mm)3.6±5.6 186.5±22.3 35.6±10.4 12.6±3.3 3.2±1.3 3.6±5.7 195.7±23.3 29.7±11.6 15.5±4.4 3.0±0.8 3.5±5.9 202.8±27.6 33.3±12.3 18.8±3.5 3.3±2.0 0.432＜0.001＜0.001＜0.001 0.146

2.3 影像指標(biāo)的相關(guān)分析

將椎管面積、椎間孔面積與椎間隙高度、C2～C7Cobb 角、局部Cobb 角、中立位棘突間距、動(dòng)力位間距變化進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果見表3。椎管面積與椎間隙高度、局部Cobb 角、動(dòng)力位棘突間距變化呈正相關(guān)（P＜0.05），但與C2～C7Cobb 角、中立位棘突間距沒有相關(guān)性（P＞0.05）。椎間孔面積與椎間隙高度、局部Cobb 角、動(dòng)力位棘突間距變化有呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），與C2～C7Cobb 角、中立位棘突間距沒有相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

作者將C2/3或C3/4椎間隙視為參考椎間隙，如果目標(biāo)椎間隙高度小于或等于參考椎間隙高度的50%則定義為嚴(yán)重椎間隙狹窄。將C2/3或C3/4椎間隙高度做參考，來判斷目標(biāo)椎間隙的狹窄程度，作者認(rèn)為此方法是最合理的測量方法。有文獻(xiàn)采用最鄰近的椎間隙作為參考［4～7］，但作者發(fā)現(xiàn)鄰近椎間隙常常出現(xiàn)不同程度的狹窄，可能是由于大量骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)增生甚至骨融合，狹窄節(jié)段頸椎活動(dòng)度明顯下降，其鄰近椎間隙應(yīng)力明顯增加［8～10］，這可能加速鄰近椎間盤的退變［11］。因此，這種方法測量誤差很大。文獻(xiàn)報(bào)道C2/3椎間隙高度等于頸椎各椎間隙的平均高度［12］，同時(shí)，C2/3椎間隙退變?cè)錾陌l(fā)生率及嚴(yán)重程度在頸椎中都是最低的［13～15］。因此在評(píng)價(jià)椎間隙狹窄時(shí)，作者采用C2/3椎間隙作為參考，而不是采用鄰近椎間隙。如果C2/3椎間隙存在先天性狹窄或融合，此時(shí)作者采用C3/4椎間隙作為參考。此外，采用椎間隙比值的測量方法，可以消除不同身高、性別等個(gè)體因素帶來的測量誤差。故此作者認(rèn)為采用C2/3椎間隙作為參考、采用比值的方法是目前最精確、最科學(xué)的測量方法。

目前，椎間隙高度的測量方法較多，Choi 等［12］采用椎間隙中點(diǎn)測量法，忽略了椎間隙前后緣對(duì)椎間隙高度的影響，使得測量值與實(shí)際值相差甚大。有學(xué)者提出3 點(diǎn)測量法，上位椎體前下緣與下位椎體前上緣連線取中點(diǎn)位置，上位椎體后下緣與下位椎體后上緣連線取中點(diǎn)位置，兩中點(diǎn)連線取一直線，椎間隙前緣、中部、后緣到直線的的平均距離記為椎間隙高度［16，17］。在作者的測量過程中，由于椎間隙明顯狹窄，上位椎體前下緣與下位椎體前上緣連線的中點(diǎn)位置及上位椎體后下緣與下位椎體后上緣連線的中點(diǎn)位置，很難取到，測量誤差將會(huì)很大。本研究發(fā)現(xiàn)由于下位椎體上緣較平整，可以取一條直線，上位椎體的下緣呈穹頂樣的弧線，故取5 個(gè)間距相等的點(diǎn)，測量點(diǎn)到線上的距離，再取平均值即為椎間隙高度。理論上在上位椎體的下緣取得點(diǎn)越多，測量的椎間隙高度就越接近實(shí)際值，當(dāng)然，取得點(diǎn)越多，測量任務(wù)將會(huì)越繁重。在使用過程中，5 點(diǎn)測量法操作簡便，測量精度也較之前的3 點(diǎn)法高。

椎間孔面積可隨頸部活動(dòng)而發(fā)生變化［18，19］，嚴(yán)重椎間隙狹窄患者會(huì)有明顯的椎間孔狹窄［20，21］。如果椎間隙狹窄超過3 mm，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的椎間孔狹窄［22］。嚴(yán)重的椎間盤退變導(dǎo)致椎間隙高度丟失、椎體前后緣大量骨贅增生、椎間孔高度丟失、鉤椎關(guān)節(jié)增生最終出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受損表現(xiàn)［23～26］。椎體后緣骨贅、椎間盤突出是脊髓壓迫的最直接原因，椎間隙塌陷、鉤椎關(guān)節(jié)增生、極外側(cè)椎間盤突出等因素會(huì)導(dǎo)致椎間孔狹窄［18］。本研究結(jié)果提示椎間孔面積與椎間隙高度、局部Cobb 角、動(dòng)力位棘突間距變化均有顯著的相關(guān)性，這證實(shí)了嚴(yán)重椎間隙狹窄會(huì)導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)一系列的病理生理變化。局部前凸Cobb 角與椎間孔的面積呈正相關(guān)。此外，動(dòng)力位棘突間距變化與椎間孔的面積也呈正相關(guān)。也就是說如果患者的動(dòng)力位棘突間距變化越小、局部Cobb 角越小，那么，椎間孔的面積也就越小，神經(jīng)根卡壓的可能性就越大，患者根性癥狀出現(xiàn)的可能性就越大。本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重椎間隙狹窄的頸椎病患者中多伴有上肢的肌肉萎縮，患者神經(jīng)電生理檢查提示脊髓前角細(xì)胞或神經(jīng)根受損可能。有學(xué)者認(rèn)為這是肌萎縮型頸椎病（cervical spondylotic amyotrophy）［27，28］，作者認(rèn)為這就是嚴(yán)重椎間隙狹窄導(dǎo)致的，作者發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重椎間隙狹窄頸椎病患者的根性癥狀明顯重于髓性癥狀，門診多以上肢放射痛、明顯肌肉萎縮就診。