超聲與傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位孕產(chǎn)婦L3～4椎間隙用于腰硬聯(lián)合麻醉的效果

顧士敏 王濤 魏曉永 劉博 姜麗華

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052

依據(jù)髂嵴最高點(diǎn)連線(Tuffier線)與脊柱交點(diǎn)在體表標(biāo)記L3～4椎間隙是臨床最常用的傳統(tǒng)椎間隙定位方法。X線及MRI檢查為判定椎間隙位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對(duì)有許多生理、解剖學(xué)改變的孕產(chǎn)婦，以及受胎兒因素的影響，不宜行X線或MRI檢查。故隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲也開(kāi)始用于椎間隙的定位[1]。為優(yōu)化椎間隙定位方法，本研究擬比較超聲與傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位L3～4椎間隙用于胎盤植入腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷輔助行剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-WZ-16)，并與患者簽署知情同意書。擇期腰硬聯(lián)合麻醉下因胎盤植入擬于腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷輔助剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦109例，年齡20～40歲，孕周≥35周。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除拒絕或無(wú)法配合、脊柱結(jié)構(gòu)異常、有椎管內(nèi)穿刺絕對(duì)禁忌證、合并嚴(yán)重心、腦、肺血管疾病，以及椎管內(nèi)穿刺失敗的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲椎間隙定位組(U組，54例)和傳統(tǒng)體表標(biāo)記椎間隙定位組(T組，55例)。

1.2方法孕產(chǎn)婦入室后開(kāi)放靜脈通道，無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、ECG和SpO2。取左側(cè)臥位，盡可能屈膝弓腰。U組：將超聲儀探頭(柯尼卡美能達(dá)，SONIMAGE HS1 PLUS，2～5 MHz凸面探頭)首先置于尾端骶骨區(qū)域，行長(zhǎng)軸旁正中切面掃查，骶骨表現(xiàn)為一連續(xù)高回聲亮線，下方為無(wú)回聲陰影。探頭向頭端平移，即可顯示典型鋸齒樣結(jié)構(gòu)的椎板平面椎間隙，鋸齒區(qū)域?yàn)樽蛋澹忼X中間區(qū)域?yàn)樽蛋迤矫孀甸g隙，分辨L3至L4椎板平面椎間隙。連續(xù)變換超聲探頭至長(zhǎng)軸脊柱正中平面確定L3和L4棘突，皮膚下層的短亮線為棘突影，下方為無(wú)回聲陰影[2]。將L3～4椎間隙圖像置于超聲屏幕正中，皮膚表面標(biāo)記探頭縱向和橫向兩側(cè)中點(diǎn)探頭定位L3～4棘突間隙穿刺位置。T組：以Tuffier線[3]與脊柱的交點(diǎn)為L(zhǎng)3～4棘突間隙的體表標(biāo)記，如交點(diǎn)為棘突時(shí)，可選擇頭端上一位的棘突間隙。為避免定位過(guò)高腰麻可能造成的損傷，在穿刺前行超聲初步判定擬穿刺的間隙，如顯示定位平面高于L2～3間隙，則取超聲定位的L2～3間隙穿刺，并記錄兩者間的差異；如超聲初步判定傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位選擇的椎間隙為L(zhǎng)1～2椎間隙，則向尾端取下一個(gè)間隙至L2～3穿刺。2組定位成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，取正中入路，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用一次性內(nèi)含加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)行腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉操作完成后，立即調(diào)節(jié)手術(shù)床至左側(cè)傾斜30°，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。用4℃冰水，于蛛網(wǎng)膜下腔注藥后5、10、15 min測(cè)試麻醉平面，麻醉平面滿意后開(kāi)始消毒、鋪巾，實(shí)施手術(shù)。術(shù)中麻醉平面高發(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)用甲氧明或麻黃堿等升壓藥物；麻醉效果不滿意時(shí)，可以經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予3%鹽酸氯普魯卡因或靜脈麻醉藥物，仍不能緩解時(shí)改為氣管插管全麻。手術(shù)結(jié)束前，C型臂X線機(jī)攝片確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管的實(shí)際椎間隙。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)定(1)L3～4椎間隙的正確定位率與L3～4椎間隙錯(cuò)誤位置：以C型臂X線機(jī)攝片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)定。如T組定位椎間隙與實(shí)際不一致時(shí)，根據(jù)穿刺前記錄的兩者具體差異判定其定位的實(shí)際椎間隙。(2)置管情況及麻醉效果：穿刺次數(shù)(硬膜外穿刺針退針重新進(jìn)針或改變方向視為1次穿刺)、一次穿刺成功(第一次穿刺時(shí)，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔且腰麻針刺入后腦脊液回流)、15 min麻醉平面至T6例數(shù)、穿刺或置管時(shí)異感(出現(xiàn)下肢臀部腰部脹、痛、麻、過(guò)電感等不適)、穿刺時(shí)間(從硬膜外穿刺針刺入皮膚到腰麻針回抽出腦脊液的時(shí)間)、穿刺深度(成功穿刺至硬膜外腔時(shí)硬膜外穿刺針進(jìn)入深度)，以及補(bǔ)救用藥例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組孕產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周和ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2正確定位L3～4椎間隙與L3～4椎間隙錯(cuò)誤位置U組定位L3～4椎間隙的準(zhǔn)確率高于T組，L3～4椎間隙位置錯(cuò)誤率低于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。U組定位L3～4椎間隙，誤差僅為上下一個(gè)椎間隙。T組定位L3～4椎間隙，實(shí)際椎間隙高于L3～4椎間隙的概率為41.9%(3例定位為L(zhǎng)1～2椎間隙患者，經(jīng)超聲初步判斷后穿刺椎間隙下移，實(shí)際穿刺間隙全部為L(zhǎng)2～3椎間隙)，且部分病例向頭端誤差達(dá)2個(gè)椎間隙至L1～2椎間隙。見(jiàn)表2。

表2 2組正確定位L3～4椎間隙與L3～4椎間隙錯(cuò)誤位置比較[n(%)]

2.3置管情況及麻醉效果U組孕產(chǎn)婦在穿刺或置管過(guò)程中的異感率低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組孕產(chǎn)婦的其余各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組置管情況及麻醉效果比較

3 討論

脊髓圓錐終止位置通常在L1椎體水平，有極少部分低于L2～3椎間隙水平至L3椎體水平[4-5]。L3～4椎間隙寬度等解剖數(shù)據(jù)也顯示其為臨床穿刺相對(duì)理想的選擇[6]，因此臨床腰麻穿刺點(diǎn)常選擇在L3～4椎間隙。但當(dāng)定位位置偏高，使實(shí)際穿刺位置低于脊髓圓錐終止位置時(shí)，則可能發(fā)生神經(jīng)損傷[7]。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，準(zhǔn)確進(jìn)行L3～4椎間隙的體表標(biāo)記對(duì)保證麻醉效果具有重要意義。

在非孕產(chǎn)婦人群中，通過(guò)研究比較超聲與傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位腰椎間隙的一致性，發(fā)現(xiàn)兩者一致率僅為37.14%，其中有53.31%的受檢者傳統(tǒng)體表標(biāo)記比超聲法定位椎間隙向頭端偏差1～3個(gè)椎間隙[8]。Furness G等[9]以X線為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)超聲定位椎間隙的位置準(zhǔn)確率為71%。本研究結(jié)果顯示，以X線攝片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，在孕產(chǎn)婦人群中超聲定位L3～4椎間隙的準(zhǔn)確率達(dá)88.9%，且誤差僅為上下一個(gè)椎間隙，實(shí)際椎間隙高于L2～3的概率為0。而傳統(tǒng)體表標(biāo)法定位L3～4椎間隙的準(zhǔn)確性僅為40%，其中36.4%實(shí)際椎間隙位于L2～3，5.5%孕產(chǎn)婦的實(shí)際椎間隙高達(dá)L1～2。充分表明了超聲定位孕產(chǎn)婦L3～4椎間隙的準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可使剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉穿刺更加安全。

我們?cè)谘芯縓線片時(shí)發(fā)現(xiàn)，X線片上定位點(diǎn)與椎間隙和棘突之間的位置并不能完全代表兩者真實(shí)關(guān)系。很多棘突觸摸清楚，定位穿刺點(diǎn)明確位于棘突之間，但X線片仍顯示穿刺點(diǎn)位于棘突上方，但硬膜外導(dǎo)管顯示最終穿入L3～4椎間隙，而且實(shí)際穿刺過(guò)程也十分順利。其原因可能有：(1)定位椎間隙和X線檢查確認(rèn)椎間隙時(shí)不在同一個(gè)體位而導(dǎo)致的體位改變有關(guān)，因?yàn)槎ㄎ蛔甸g隙時(shí)為側(cè)臥屈膝弓腰位，X線檢查時(shí)患者為仰臥位，此時(shí)定位點(diǎn)和棘突及間隙的相對(duì)位置可能會(huì)發(fā)生改變。(2)用手觸摸或超聲定位棘突只是棘突尖端最突出部分，定位點(diǎn)避開(kāi)棘突尖端最突出部分可能仍然在棘突邊緣部分的上方。(3)與X線掃描方向與角度不標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

既往研究超聲定位L3～4椎間隙僅僅通過(guò)直接記錄X線或MRI定位點(diǎn)與椎間隙和棘突之間的位置。由于上述可能的原因，統(tǒng)計(jì)到的穿刺點(diǎn)部分落于棘突間隙，也有部分不在棘突間隙位置而落于棘突上方的狀況[8-9]。本研究通過(guò)對(duì)加強(qiáng)型硬膜外腔導(dǎo)管應(yīng)用C型臂X線機(jī)攝片直接顯示其所在的椎間隙位置，因此未像其他研究數(shù)據(jù)中統(tǒng)計(jì)定位穿刺點(diǎn)落在棘突上方的狀況，而將這部分?jǐn)?shù)據(jù)歸于實(shí)際穿刺過(guò)程中所成功穿刺到的椎間隙中，因此統(tǒng)計(jì)到的結(jié)果更為確切。本研究超聲定位L3～4椎間隙準(zhǔn)確性為88.9%，高于Furness G等的74.5%的準(zhǔn)確率，可能與此研究方法有關(guān)。本研究中U組穿刺或置管過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)異感率小于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c研究對(duì)象選擇的限制、棘突和椎間隙觸摸清楚，不存在T組穿刺困難的因素有關(guān)，因此未顯示U組減低穿刺難度方面的優(yōu)勢(shì)。而且與U組超聲定位穿刺點(diǎn)更準(zhǔn)確，使穿刺方向更精確，不易偏向一側(cè)發(fā)生神經(jīng)刺激或損傷有關(guān)。這亦說(shuō)明在棘突觸摸清楚的孕產(chǎn)婦中，雖然超聲定位不能降低腰硬聯(lián)合麻醉穿刺的難度，但能準(zhǔn)確定位穿刺間隙，使穿刺位置和方向更精確，故有利于減少穿刺過(guò)程中發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥的概率。

需要注意的是，即使完全準(zhǔn)確定位穿刺椎間隙，也不能完全避免發(fā)生脊髓損傷?；谟蠰3～4蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后患者感覺(jué)恢復(fù)異常， MRI顯示患者脊髓圓錐損傷的報(bào)道[10]，在穿刺過(guò)程中一定要注意動(dòng)作輕柔、進(jìn)針?lè)纫?、多試?yàn)；同時(shí)留意觀察孕產(chǎn)婦有否異常感覺(jué)，特別是出現(xiàn)疼麻等癥狀。一旦出現(xiàn)異常感覺(jué)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止操作，以減少不可預(yù)知神經(jīng)損傷發(fā)生的概率。

綜上所述，超聲能準(zhǔn)確定位孕產(chǎn)婦L3～4椎間隙位置，準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位，有利于減少腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生概率。

由于本研究只選擇了胎盤植入擬于腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷輔助行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，因此不能完全代表整個(gè)孕產(chǎn)婦的平均特征。今后需繼續(xù)進(jìn)行研究，以積累足夠多的樣本糾正數(shù)據(jù)，使之更具有代表性和準(zhǔn)確性。