改良CT測量法在評估腰椎椎間隙高度中的應(yīng)用分析

秦石磊，李俊杰，徐養(yǎng)紅，郭峰，姜燕，申蘇娟，徐云峰

（長治云峰醫(yī)院骨科，山西 長治 046000）

腰椎退變性疾病是老齡化社會(huì)常見一類疾病的總稱，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等，發(fā)病原因主要為腰椎退行性病變引起的腰椎間盤纖維環(huán)撕裂、間盤突出、小關(guān)節(jié)增生退變、腰椎椎體退行性滑移等導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)卡壓，并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙[1]。大部分患者通過保守治療可獲得比較滿意的臨床效果，但部分患者保守治療無效或伴有明顯腰椎不穩(wěn)，需要進(jìn)行手術(shù)治療。腰椎后路椎間融合術(shù)是常用的臨床技術(shù)，腰椎單枚椎間融合器植入可獲得穩(wěn)定的生物力學(xué)，單枚椎間融合器植入可以恢復(fù)合適椎間隙高度，還可以增加椎間孔容積起到間接神經(jīng)根減壓的目的[2-3]。如何準(zhǔn)確評估椎間隙高度從而選擇大小合適的椎間融合器是臨床手術(shù)面臨的難題；既往文獻(xiàn)報(bào)道中[2-15]，影像學(xué)在評估椎間隙高度方面各有特色，腰椎X線側(cè)位像存在骨質(zhì)重疊現(xiàn)象，不能準(zhǔn)確反映椎間隙高度，腰椎CT 和腰椎MRI 矢狀位均是分層掃描，可選擇中間層面評估椎間隙高度。目前在研究椎間隙高度評估方面的文獻(xiàn)有限，本研究采用改良的CT 測量方法與傳統(tǒng)CT測量方法評估椎間隙高度，旨在探討、分析改良CT測量法和傳統(tǒng)CT測量法在影像學(xué)評估椎間隙高度方面的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月至2019 年12 月因腰椎間盤突出癥入院的40 例患者。其中男23 例，女17 例；平均年齡（47.7±11.1）歲。根據(jù)不同測量方法分為兩組，A組采用改良腰椎CT測量法測量正中矢狀位椎間隙高度；B組采用傳統(tǒng)腰椎CT測量法測量正中矢狀位椎間隙高度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示腰椎間盤突出；腰椎X線、腰椎CT和腰椎MRI 影像資料完整；影像學(xué)提示無明顯椎板破壞，如骨折、許莫氏結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有Ⅱ度腰椎滑脫癥、脊髓腫瘤、脊柱外傷等；既往有脊柱手術(shù)史。

1.2 影像學(xué)測量方法及評估 A 組測量方法為：在腰椎CT正中矢狀位上測量 L3～4、L4～5、L5～S1椎間隙高度，測量目標(biāo)椎間隙上下終板中點(diǎn)（或最凹處）連線以及此連線前后各5 mm兩條平行線，取3者平均值作為相應(yīng)椎間隙高度值；B組測量方法為：在腰椎CT正中矢狀位上測量L3～4、L4～5、L5～S1椎間隙高度，取椎間隙前緣連線、椎間隙中央連線、椎間隙后緣連線3者的平均值作為相應(yīng)椎間隙高度值，見圖1。

圖1 腰椎CT測量Figure 1 CT measurement method of lumbar spine

1.3 圖像數(shù)據(jù)采集及處理 采用64排CT（Neusoft中國）平掃腰椎采集圖像，在PACS 中測量椎間隙高度。腰椎CT 兩種測量方法均由同一位醫(yī)師完成。測得兩組同一腰椎節(jié)段椎間隙高度數(shù)據(jù)并進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，分析不同測量技術(shù)評估椎間隙高度的可靠性，為臨床選擇合適椎間融合器提供精確數(shù)值依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

L3～4節(jié)段，A組患者平均椎間隙高度為（10.57±0.26）mm，高于B組的（9.58±0.24）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。L4～5節(jié)段，A 組患者平均椎間隙高度為（10.07±0.28）mm，高于B 組的（9.26±0.26）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。L5～S1節(jié)段，A 組患者平均椎間隙高度為（9.44±0.33）mm，高于 B 組的（9.15±0.36）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 椎間隙高度的評估方法 既往文獻(xiàn)[2-15]顯示，測量椎間隙高度主要采用腰椎矢狀位X線、腰椎矢狀位MRI、腰椎矢狀位CT。腰椎X 線由于拍攝體位、角度等條件影響，可能存在椎體左右骨質(zhì)重疊，同時(shí)椎體終板中央最凹處顯示不清等問題，難以精確測量椎間隙高度[14，16-17]；腰椎矢狀位 MRI、CT 均是分層掃描，可選擇中間層面測量椎間隙高度，腰椎MRI 圖像中受終板軟骨厚度影響，同樣不能準(zhǔn)確反映椎間隙高度，腰椎X 線、腰椎MRI 均不能作為臨床術(shù)前評估椎間隙高度的依據(jù)。目前多個(gè)文獻(xiàn)[3，11，13-14，16-20]中所用方法大多是測量椎間隙前、后緣椎間隙高度及椎間隙中央高度。由于腰椎間隙形狀大多呈雙凹型，手術(shù)中放置椎間融合器居于終板中央，僅測量椎間隙前、后緣及中央高度，測得平均值偏低，不能準(zhǔn)確反映椎間隙高度。本研究中重新調(diào)整了測量方法，以上、下終板中點(diǎn)連線（或終板最凹處）為基準(zhǔn)線，正中矢狀位選擇前、后5 mm 的平行線作輔助測量線；3 條測量線集中于椎間隙中央或椎間最凹處，可最大程度反映真實(shí)椎間隙高度。本研究中，改良組患者椎間隙高度數(shù)值高于傳統(tǒng)組，改良測量方法所得結(jié)果更接近椎間隙中央的真實(shí)高度，有助于制定臨床術(shù)前計(jì)劃，因此，更推薦采用改良方法測量椎間隙高度。

盡管本研究改良組測量結(jié)果更加接近真實(shí)椎間隙高度，但也有其不足之處，所收集影像資料均為入院患者影像學(xué)資料，有待在無腰痛癥狀的人群中驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。

3.2 椎間隙高度與椎間孔的關(guān)系 蔡鑫等[3]通過分析正常成年人腰椎標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，椎間隙高度與椎間孔高度密切相關(guān)，椎間隙高度丟失和前屈、后伸時(shí)椎間隙高度變化直接影響椎間孔的高度。王力等[2]通過分析腰椎滑脫癥手術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，撐開恢復(fù)椎間隙高度可使椎間孔容積變大，可預(yù)防病椎間隙神經(jīng)根管走行神經(jīng)根肩部再次受壓。Hunt等[21]報(bào)道了1例TLIF術(shù)后患者出現(xiàn)對側(cè)肢體神經(jīng)根癥狀，分析原因發(fā)現(xiàn)對側(cè)椎間孔容積變小，翻修手術(shù)采用增加椎間融合器高度，術(shù)后對側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀消失，分析其原因是初次手術(shù)沒有充分恢復(fù)椎間隙高度，醫(yī)源性神經(jīng)根孔狹窄導(dǎo)致對側(cè)神經(jīng)根卡壓。Hu等[22]報(bào)道了2例TLIF術(shù)后患者對側(cè)椎間孔容積變小，下位椎體上關(guān)節(jié)上移，翻修手術(shù)中2例患者均行對側(cè)椎間孔區(qū)域減壓。從以上兩位作者報(bào)道的病例中分析，患者術(shù)前對側(cè)肢體無癥狀，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體疼痛，考慮椎間融合器高度不足，未充分撐開椎間隙和恢復(fù)椎間隙高度，選擇小的椎間融合器植入，導(dǎo)致對側(cè)椎間孔變小，出現(xiàn)對側(cè)肢體神經(jīng)根壓迫癥狀[4]。本研究目的是綜合對比改良測量法和傳統(tǒng)測量法，通過影像學(xué)擇優(yōu)評估病椎間隙高度，植入椎間融合器時(shí)不能低于術(shù)前測得的椎間隙高度，椎間隙高度的精確評估因此尤為重要。

3.3 椎間隙高度恢復(fù)的重要性 L1～5節(jié)段，椎間隙高度逐節(jié)段增高[1-2]。腰椎間盤退變、突出；腰椎滑脫等會(huì)發(fā)生椎間隙高度不同程度降低，后方小關(guān)節(jié)接觸面積增大，椎間孔容積降低，椎管前方椎間膨出或突出與黃韌帶褶皺共同造成中央椎管或神經(jīng)根管狹窄。在無關(guān)節(jié)突骨性增生骨贅、椎間盤或后縱韌帶骨化等硬性壓迫的前提下，恢復(fù)椎間隙高度，提高椎間隙前、后軟組織張力，起到間接減壓目的，同時(shí)可增加椎間孔容積，提高神經(jīng)根周圍容納空間[23]。相反，如果未恢復(fù)椎間隙高度，會(huì)導(dǎo)致中央椎管狹窄、馬尾神經(jīng)聚集；椎間孔容積減小，縮小神經(jīng)根周圍緩沖空間；綜合因素導(dǎo)致腰椎融合術(shù)后不能完全緩解神經(jīng)根癥狀，嚴(yán)重情況下可造成醫(yī)源性神經(jīng)根管狹窄，從而加重神經(jīng)根壓迫癥狀，出現(xiàn)術(shù)后對側(cè)肢體麻木、疼痛、肌力下降等并發(fā)癥。張亞峰等[23]分析翻修的后路椎體間融合后融合器脫出患者，發(fā)現(xiàn)椎間融合偏小，椎間隙高度未充分撐開是導(dǎo)致融合器移位的主要原因。精確評估椎間隙高度，選擇合適椎間融合器，充分撐開椎間隙高度，可降低手術(shù)后融合器移位、神經(jīng)根卡壓等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

綜上所述，測量方法選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致測得椎間隙高度與真實(shí)椎間隙高度誤差懸殊，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇較小的椎間融合器。植入融合器高度不足，不能充分撐開椎間隙，會(huì)發(fā)生融合器移位、未減壓側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀等并發(fā)癥，降低患者滿意度。采用改良方法測量腰椎CT能相對準(zhǔn)確的反映椎間隙高度，可為制定臨床術(shù)前計(jì)劃提供依據(jù)。