林華波

脛骨遠(yuǎn)端骨折由于其解剖特征限制了傳統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，且傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)骨折周圍組織和骨膜損傷較大，增大了術(shù)后骨折延緩愈合的發(fā)生率，臨床多有骨不連或術(shù)后感染的報(bào)道［1］。作者采用微創(chuàng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折26例效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院骨科2008年9月～2012年9月期間26例脛骨遠(yuǎn)端骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療患者，經(jīng)X線片或(和)CT掃描檢查確診，其中男19例，女7例;年齡24～59歲，平均(44.5±10.4)歲;交通車禍致傷17例，高處墜落致傷5例，重物砸傷3例，運(yùn)動(dòng)致傷1例;參照AO骨折分型為A型骨折11例，B型骨折7例，C型骨折8例;一度開(kāi)放性骨折3例，二度開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折18例;受傷至手術(shù)時(shí)間間隔5 h～11 d，平均(24.5±3.6)h。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻完成后，患者取仰臥體位，止血帶止血，配合根骨牽引將患肢固定在多功能牽引床上，在X線機(jī)監(jiān)視下對(duì)照健肢，然后測(cè)量并糾正患肢長(zhǎng)度、成角和旋轉(zhuǎn)畸形，復(fù)位滿意后消毒鋪巾，在內(nèi)踝上方做2.5 cm左右的切口，然后在骨膜外，沿脛骨內(nèi)側(cè)壁骨膜外做軟組織隧道，術(shù)中注意對(duì)骨折周圍組織和骨膜的保護(hù)，術(shù)中不破壞骨膜，且不開(kāi)放骨折端，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估鎖定加壓鋼板(LCP)鋼板長(zhǎng)度，鋼板兩端打入4枚左右螺釘以固定，在骨折部位形成橋接后于骨折線至螺釘間空置1枚釘孔，按照脛骨外形將鋼板預(yù)彎且導(dǎo)向套管擰入結(jié)合孔后，插入皮下隧道，然后施術(shù)者在鋼板近端做2 cm左右縱行切口，克氏針臨時(shí)固定。X線透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，分別在鋼板近端和遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，然后在遠(yuǎn)端切口置膠膜引流并關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，不使用石膏等輔助外固定措施，靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染，根據(jù)病情需要指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，包括膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)非負(fù)重關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、負(fù)重鍛煉以及等措施。

2 結(jié)果

所有患者隨訪12～21個(gè)月，平均(15.6±3.7)個(gè)月，無(wú)失訪患者;骨折愈合3～6個(gè)月，平均(3.6±0.5)個(gè)月。按照J(rèn)ohner-Wruhs方法評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能［2］，19例為優(yōu)，骨折良性愈合，膝踝關(guān)節(jié)具有一定對(duì)抗能力，影像學(xué)檢查顯示脛骨無(wú)成角畸形、短縮在5 mm以內(nèi)和旋轉(zhuǎn)在5°以內(nèi)，無(wú)并發(fā)癥;4例為良，骨折良性愈合，膝踝關(guān)節(jié)達(dá)功能位75%以上，且具有一定對(duì)抗能力，影像學(xué)顯示脛骨成角畸形在5°以內(nèi)，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5～10°，伴有輕度血管神經(jīng)損傷;2例為可，骨折良性愈合，膝踝關(guān)節(jié)達(dá)功能位50%，影像學(xué)顯示脛骨成角畸形5～10°，短縮10 ～20 mm，旋轉(zhuǎn)10 ～20°，輕度血管神經(jīng)損傷;1例為差，骨折愈合延遲或骨不連，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛明顯，影像學(xué)檢查顯示脛骨成角畸形在10°以上，短縮20 mm以上，旋轉(zhuǎn)在20°以上，感染或血管神經(jīng)損傷。

3 討論

隨著骨折內(nèi)固定術(shù)式從傳統(tǒng)機(jī)械力學(xué)逐漸向生物學(xué)改變轉(zhuǎn)變，以微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位和功能復(fù)位的理念逐漸成為臨床的重要研究方向，即生物和合理截骨術(shù)模式(BO術(shù)式)，伴隨骨折內(nèi)固定物新設(shè)計(jì)和微創(chuàng)術(shù)式的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板已經(jīng)成為臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的常用術(shù)式。

脛骨遠(yuǎn)端骨折多由暴力損傷導(dǎo)致，骨折周圍組織損傷嚴(yán)重，骨膜破壞相對(duì)較多，且骨質(zhì)破壞明顯，薄弱的軟組織不能提供正常的血液供應(yīng)，從而影響術(shù)后骨折愈合功能恢復(fù)。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板在X線下采用閉合復(fù)位，通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)置入鎖定加壓鋼板(LCP)，減少了術(shù)中對(duì)骨膜的剝離，避免暴露骨折端和直接復(fù)位時(shí)由于暴露二次損傷，維持穩(wěn)定固定，最大程度保護(hù)骨折端和周圍組織，為骨折愈合穩(wěn)定生物環(huán)境;LCP采用內(nèi)固定支架原理不壓迫骨膜血液供應(yīng)，不干涉骨折周圍軟組織和骨折愈合，且鎖釘通過(guò)螺紋鎖定鋼板，能夠最大程度穩(wěn)定骨折端，釘板之間的成角穩(wěn)定更利于骨折端的穩(wěn)定;經(jīng)皮經(jīng)脛骨前肌置入對(duì)骨折端的血運(yùn)干擾更小，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)代生物力學(xué)測(cè)試表明3枚以上螺釘對(duì)軸向強(qiáng)度影響有限，4枚以上螺釘對(duì)扭轉(zhuǎn)剛度影響極小，而對(duì)每個(gè)骨折塊使用3枚或4枚螺釘能夠強(qiáng)化內(nèi)固定的穩(wěn)定，而骨折近端和遠(yuǎn)端螺釘內(nèi)固定骨折端能夠使骨折與鋼板成為有效整體，促進(jìn)骨折的早期愈合和膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究按照J(rèn)ohner-Wruhs方法評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，19例為優(yōu)，4例為良，2例為可，1例為差，優(yōu)良率88.46%，證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，優(yōu)良率接近蒙芝健等［3］研究?jī)?yōu)良率91.7%。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，具有骨折愈合時(shí)間短和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)患者早期康復(fù)和提高生存質(zhì)量方面具有非常重要的意義。

［1］ 賈兆松，徐金武，王紅濤．經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(4):446-447.

［2］ 張小剛，張建國(guó)，郭巖鳳．微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(3):93-94.

［3］ 蒙芝健，吳強(qiáng)初，楊碩望．微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折36例療效分析．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(5):714-716.