王聰梅 李宗明 陳清亮 韓新巍 杜長(zhǎng)春 丁懷蘭

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是先心病中較為常見的類型，以往的開胸直視下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，但存在著手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)慢，代價(jià)高的缺陷［1］。近年來(lái)隨著心臟介入操作技術(shù)的改進(jìn)和新型封堵器材的應(yīng)用，介入封堵術(shù)成為治療先天性心臟病的一種非常重要的手段，臨床應(yīng)用日益廣泛［2，3］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 河南省第三人民醫(yī)院自2008年6月至2012年10月間共完成了423例先心病的介入封堵術(shù)，其中小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者計(jì)76例，年齡1.5～10歲，平均(5.6±6)歲，男31例，女45例。本組病例均經(jīng)心電圖、心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖以及部分經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)確診并適宜封堵介入治療。

1.2 介入手術(shù)方法 全部患兒采用靜脈全身性基礎(chǔ)麻醉，常規(guī)準(zhǔn)備后分別穿刺股動(dòng)脈和股靜脈，經(jīng)股靜脈引入端孔導(dǎo)管行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，將交換導(dǎo)絲經(jīng)PDA進(jìn)入降主動(dòng)脈內(nèi);經(jīng)股動(dòng)脈引入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓部造影，清楚顯示PDA位置及形態(tài)，測(cè)量其直徑，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適的封堵器;沿導(dǎo)絲引入傳送鞘至降主動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)傳送鞘將精確定位后將封堵器釋放，經(jīng)造影和超聲檢查證實(shí)封堵完全后推出輸送桿。24 h后復(fù)查超聲心動(dòng)圖及胸部DR片觀察封堵器形態(tài)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理訪視 向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明介入手術(shù)的可行性、安全性及較開胸手術(shù)的優(yōu)越性，配合醫(yī)師對(duì)患兒特別是家長(zhǎng)進(jìn)行充分的溝通，既讓了解手術(shù)的必要性，更要理解患兒手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)情況，引導(dǎo)家長(zhǎng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。指導(dǎo)并再次交代術(shù)前禁食時(shí)間、手術(shù)的大致過(guò)程、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

詳細(xì)檢閱病例，對(duì)患兒的全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，尤其對(duì)肺動(dòng)脈壓明顯增高者，檢查是否已用血管擴(kuò)張藥、給氧等，及采取降低肺動(dòng)脈壓的措施。盡可能全面掌握可能會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程的各種因素，提前有針對(duì)性地準(zhǔn)備術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，提前制定好應(yīng)對(duì)措施。

2.2 術(shù)中的配合

2.2.1 麻醉開始前的準(zhǔn)備 督促DSA技師再次測(cè)試DSA的工作狀態(tài);復(fù)檢各種急救藥品到位情況，根據(jù)患兒體重提前配備好常規(guī)搶救用藥如多巴胺，阿托品等。檢查除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等設(shè)備工作狀態(tài);根據(jù)醫(yī)師要求備齊各種封堵器、常規(guī)介入器材及抓捕器等物品，將常規(guī)介入器材擺放整齊。建立良好的靜脈通道，確保輸液通暢。連接好心電、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等待手術(shù)開始。

2.2.2 術(shù)中的配合 麻醉后協(xié)助擺好雙手抱頭的姿勢(shì)，保持呼吸道通暢。護(hù)士與麻醉師應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律及心電圖、血氧飽和度的變化，充分供氧，警惕可能發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，及時(shí)處理低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，保證重要臟器血液供應(yīng)。隨時(shí)準(zhǔn)備根據(jù)醫(yī)生要求遞送手術(shù)器材，協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確測(cè)定壓力，要求并督促醫(yī)師嚴(yán)密按操作規(guī)程操作，特別注意因?qū)Ч懿僮鞔碳ひ鹦穆墒С５那闆r。在放置封堵器過(guò)程中和剛放置后注意觀察患者各種指標(biāo)及神志等全身情況的變化，及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，以防止各種意外情況的發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后配合 配合麻醉師完成患兒的復(fù)蘇，配合超聲醫(yī)生對(duì)患兒術(shù)后的檢查，繼續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓并聽診心臟有無(wú)雜音，密切觀察患兒面色等變化，警惕溶血反應(yīng)的出現(xiàn)及封堵器脫落導(dǎo)致的心率失常和栓塞反應(yīng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患兒送回重癥監(jiān)護(hù)室觀察，取平臥位，彈力繃帶加壓止血6 h，患肢制動(dòng)12 h，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、皮膚溫度改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后4～6 h患兒蘇醒后即可進(jìn)食、進(jìn)水，以防止因禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起低血壓。術(shù)后第2天行超聲心動(dòng)檢查。檢查封堵器安放是否良好，位置及分流情況。術(shù)后行常規(guī)抗凝治療。注意觀察全身皮膚粘膜、口腔、牙齦等部位有無(wú)出血傾向及大便顏色。

3 結(jié)果

76例PDA患兒中，73例封堵手術(shù)順利，成功率96.1%。1例術(shù)中因血管迂曲不能準(zhǔn)確將封堵器放置到位而放棄介入封堵手術(shù)，后轉(zhuǎn)心外科治療;1例術(shù)中突然出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，血壓下降，經(jīng)搶救生命體征穩(wěn)定后急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院;1例患兒在麻醉復(fù)蘇期間突發(fā)煩躁不安伴心率不齊，頻繁室性早搏，透視見封堵器脫落于右心室內(nèi)，經(jīng)抓捕器反復(fù)操作不能將封堵器收回鞘內(nèi)，轉(zhuǎn)心外科行急診手術(shù)治療。本病例組沒有發(fā)生術(shù)中死亡的事件。平均手術(shù)時(shí)間在60 min以內(nèi)。

4 討論

經(jīng)導(dǎo)管置入封堵器治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種有效的非外科治療方法［1］，由于其療效性好、操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，已被先心病患者普遍接受并在各大醫(yī)院普及開展。低齡動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒通常發(fā)育較差，患兒手術(shù)需要在靜脈全麻下進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)較成人更高，需要護(hù)理人員付出比成人更多耐心和細(xì)心［3，4］。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中緊密配合醫(yī)師密切觀察患兒的血壓、心率、心律及心電圖、血氧飽和度的變化，警惕可能發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、封堵器脫落等，術(shù)后的規(guī)范化護(hù)理是手術(shù)成功的保障。

［1］ Aydin H，Ozisik K.Surgical removal of an embolized patent ductus arteriosus coil from pulmonary artery without cardiopulmonary bypass.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8(6):689-690.

［2］ Prsa M，Ewert P.Transcatheter closure of a patent ductus arteriosus in a preterm infant with an Amplatzer Vascular Plug IV device.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77(1):108-111.

［3］ 劉芳，張賜保，等.先心病封堵術(shù)的護(hù)理體會(huì).中華中西醫(yī)雜志，2003，4(6).

［4］ 胡帆，陳付利.小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)的護(hù)理.中外婦兒健康，2011，19(6):365-366.