孫開梅

近年來，隨著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的不斷擴大和發(fā)展，農(nóng)藥在生產(chǎn)中廣泛應(yīng)用，農(nóng)藥對環(huán)境的污染不斷加重，農(nóng)藥瓶亂放、亂扔，農(nóng)藥殘留嚴重超標，小兒作為弱勢群體，經(jīng)常受到侵害。加上小兒有機磷中毒臨床表現(xiàn)不典型，且可表現(xiàn)為多個系統(tǒng)癥狀，而又偶有患兒以單個系統(tǒng)或體征為主要表現(xiàn)，因此易被誤診多種疾病，如腦炎、肺炎、胃腸炎、腎炎、癲癇、低鈣驚厥、腸蛔蟲、藥物中毒、中毒性痢疾、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎等［1］。因此，必須根據(jù)小兒中毒特點，制定嚴格的護理措施。

1 臨床資料

本組中毒患兒33例，男21例，女12例，年齡最小的9個月，最大12歲，發(fā)病時間在6～11個月，且都是生活中毒。其中有10例因為誤用被農(nóng)藥污染的玩具或者盛放農(nóng)藥的器具后導(dǎo)致的胃腸道中毒;1例年齡稍大一些的患兒則是因為家庭不和而有意服用農(nóng)藥導(dǎo)致;8例呼吸道中毒;9例為皮膚粘膜吸收中毒;另有5例患兒中毒原因不詳;所有患者中輕度中毒的22例，中度中毒的為7例，3例為重度中毒，另有1例患兒死亡，其余均治愈后出院。

2 方法

2.1 詳細了解病史 引發(fā)小兒有機磷農(nóng)藥中毒的主要原因是誤用了被農(nóng)藥污染的玩具導(dǎo)致被消化道、皮膚、呼吸道粘膜所吸收，個別中毒途徑不詳除外。有中毒癥狀后即來醫(yī)院就診，因為了解病史除了需要患兒及家屬的描述之外還需要密切觀察患兒的臨床反應(yīng)及病情變化，以便詳細了解中毒類型、中毒的時間等信息。

2.2 進行膽堿酯酶測定，及時診斷，以免漏診、誤診。

2.3 接診后第一時間清理毒物給予患者吸氧，在監(jiān)護生命體征及監(jiān)理靜脈通路的同時要積極配合醫(yī)生徹底清除毒物。

2.4 本組中9例皮膚黏膜污染患兒，年齡均較小，皮膚及身體抵抗力薄弱，而且血管豐富，體表面積大是導(dǎo)致中毒的根本原因。因此在確診后應(yīng)立即將被污染的衣服脫去，用清水沖洗污染部位，還需要注意患兒的保暖。

2.5 經(jīng)胃腸道中毒患兒應(yīng)及早徹底洗胃。生理鹽水、濃度為2%的碳酸氫鈉以及1:5000高錳酸鉀。其中敵百蟲及敵鼠鈉鹽中毒禁用2%碳酸氫鈉。如果在非常緊急的情況下，一時無法確定中毒物質(zhì)時，應(yīng)先用大量的生理鹽水或者清水沖洗胃。在洗胃的過程中應(yīng)注意:為了防止洗胃液體進入氣管，患者應(yīng)左側(cè)臥位，頭放低并轉(zhuǎn)向一側(cè);為了避免損傷消化道粘膜應(yīng)輕柔插管;確定胃管已經(jīng)進入胃中時，先抽取胃中毒液然后再進行灌洗;灌洗量要做好控制，以防止將毒物驅(qū)入小腸中;盡可能吸出注入胃中的液體，以免造成稀釋毒物后再吸收或者吸收大量水造成水中毒而加重腦、肺水腫及心力衰竭;洗胃的標準是液體清亮且沒有毒物顏色以及氣味;為防止皮膚再次吸收有毒物質(zhì)要及時將患兒嘔吐污染的床單、衣服等采取措施處理。

2.6 導(dǎo)瀉。洗胃后灌入5～10 g硫酸鎂導(dǎo)瀉，有利于毒物繼續(xù)排出體外。但是對于昏迷的患者為了避免加重中樞神經(jīng)的抑制導(dǎo)致呼吸衰竭故不能用硫酸鎂。必要時用20%甘露醇10～100 ml灌入。

2.7 解毒劑的使用

2.7.1 應(yīng)用阿托品，洗胃時需要建立兩條靜脈通道，其中一條推注阿托品，用于對抗M膽堿受體與有機磷中毒引起的中樞抑制。另一條則靜脈滴注解磷定等膽堿酯酶復(fù)合劑及其他搶救藥物。開始時阿托品劑量應(yīng)該大一些。其中達到阿托品的癥狀為:皮膚干燥，顏面潮紅但是沒有汗;心律增加;肺部幾乎沒有濕羅音;患者開始蘇醒或者意識有所清醒。阿托品用量為0.03 mg～0.05 mg/(kg·次)，靜脈注射每10～15分鐘一次;適量的阿托品維持可以緩輕中毒癥狀，但是主要是適量以免影響療效。在使用阿托品過程中要密切觀察患者的瞳孔、脈搏、心律、呼吸及血壓等變化情況，并詳細記錄呼吸道分泌物、皮膚出汗及腹痛等情況。護理人員一定要熟悉掌握阿托品化的標準，如果患兒出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、心跳過快、身體發(fā)熱、瞳孔散大且沒有對光的反射能力等現(xiàn)象就表示患兒阿托品中毒，這種情況下應(yīng)立即減量或者停用阿托品，并且時刻注意患者的癥狀。此外在治療后還需密切觀察患兒的體征變化，以免發(fā)生反彈。

2.7.2 解磷定的作用:解磷定是膽堿酯酶的復(fù)合劑能使磷酰化膽堿酯酶脫去磷酸基因，從而恢復(fù)酶的活性，并可直接與血中有機磷結(jié)合成無毒性物質(zhì)排出體外，此類藥物與阿托品合用有協(xié)同作用，并且對解除煙堿樣毒性作用明顯。解磷定用量為0.05～0.1 g/(kg·次)，在稀釋之后給予靜脈注射，時間間隔為半小時。待患者的癥狀好轉(zhuǎn)后給予相應(yīng)的處理。在注射的過程中要避免速度過快以免出現(xiàn)暫時性的呼吸抑制反應(yīng)，另外一定不能與堿性藥物配伍。

2.8 心理護理 對于有意口服毒物的患者，往往對于治療有很大的抵觸情緒，因此心理護理非常重要。首先要弄清楚患者輕生的原因，然后對癥下藥，從患者思想深處開導(dǎo)，使其拋棄悲觀的情緒、幫助其消除自身的消極情緒，重新樹立生活的勇氣與信心。

2.9 飲食護理 患兒在洗胃后腰禁食一天，在進食之前先給予保護胃黏膜的藥物，食物的攝取應(yīng)該由流質(zhì)過渡為普通食物，以蛋白質(zhì)、糖分、脂肪低的食物為主。

2.10 皮膚護理 多汗現(xiàn)象是中毒患兒常有的臨床表現(xiàn)，因此要格外注意保持患兒皮膚的清潔，汗液的隨時清理且及時更換內(nèi)衣、床單、被罩、保持皮膚的干燥是必要的措施，且要避免患兒受涼。

2.11 保持呼吸道通暢，使患兒平臥，頭偏向一側(cè)，意識不清的患兒肩下墊高，頸部伸展，防止舌根后墜。勤吸痰，隨時消除呼吸道分泌物。給予吸氧，注意預(yù)防窒息和吸入性肺炎。

2.12 防并發(fā)癥和防止意外和護理 急性有機磷農(nóng)藥中毒的患兒常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡。在搶救治療中護士應(yīng)密切觀察病情變化，詳細記錄，如患者有意識障礙伴頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫;出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)率及深度有改變應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生。急性有機磷農(nóng)藥中毒后24 h和中毒后2～7 d是死亡的兩個高峰，護士應(yīng)嚴密觀察患兒的病情變化，出現(xiàn)情況及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理，為患兒減輕痛苦脫離危險，最終達到康復(fù)。

3 結(jié)果

1例來院時已經(jīng)呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效死亡外，其余32例康復(fù)出院。經(jīng)6個月的不斷回放，皆無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者取得滿意的護理效果。

4 討論

認真詢問病史，仔細查體，及時檢測膽堿酯酶，避免誤診漏診;根據(jù)中毒方式采取相應(yīng)措施，避免持續(xù)中毒，如因誤服中毒采用洗胃，皮膚中毒清洗皮膚。積極應(yīng)用藥物治療，在藥物治療時要密切觀察患者反應(yīng)，避免用藥過量或不足;補充充足液體，加快農(nóng)藥的排出。護士應(yīng)嚴密觀察患兒的病情變化，及時與主管大夫溝通。加強心理護理，尤其在疾病后期，護士應(yīng)多與小兒交流，給患兒創(chuàng)造一個溫馨和諧的環(huán)境，有利于患兒的身心恢復(fù)，可減小并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生［2-4］。

［1］劉貴祥，孫培東.兒童有機磷殺蟲藥中毒9例誤診分析.新醫(yī)學(xué)，2007，38(4):37.

［2］魯進奕.護理干預(yù)對有機磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后影響的研究.齊魯護理雜志，2011，17(10):57-59.

［3］何霞英.小兒有機磷中毒的護理.青海醫(yī)藥雜志，1995，2:46.

［4］程國宏.小兒有機磷中毒的護理體會.包頭醫(yī)學(xué).2002，2:84.