李穎軍

（吉林省大安市第二人民醫(yī)院，吉林 大安 131302）

中小量腦出血早期應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇時(shí)機(jī)的臨床體會(huì)

李穎軍

（吉林省大安市第二人民醫(yī)院，吉林 大安 131302）

目的 探討中小量腦出血早期應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇的時(shí)機(jī)。方法 按入選標(biāo)準(zhǔn)將104例經(jīng)頭顱CT診斷的在12h內(nèi)自發(fā)的中小量腦出血患者隨機(jī)分為兩組，不同組別在不同時(shí)間應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇，觀察繼續(xù)出血的發(fā)生率及其療效，分析甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)。結(jié)果 發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)用甘露醇發(fā)生早期血腫擴(kuò)大13例（13/48），12h后應(yīng)用甘露醇組6例（6/56），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.64，P＜0.05）；12h內(nèi)使用甘露醇組21d時(shí)NIHSS評(píng)分高于12h后使用甘露醇組（P＜0.05）。結(jié)論 中小量腦出血患者發(fā)病12h內(nèi)不適當(dāng)應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇可增加早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生，加重病情，影響預(yù)后，謹(jǐn)慎使用甘露醇。

腦出血；甘露醇；血腫擴(kuò)大；時(shí)機(jī)

腦出血在中老年人群中的發(fā)病率、致殘率和病死率處于較高水平，臨床治療的常用脫水劑是甘露醇，臨床廣泛應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇[1]，值得注意的是過(guò)早使用可增加部分患者顱內(nèi)血腫量，這是患者病情加重的重要因素之一。臨床實(shí)踐中，對(duì)甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)存在一定的分歧[2-3]，本文對(duì)該問(wèn)題予以探討，以達(dá)到合理治療中小量腦出血患者的目的?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

將年齡在30～70歲之間，無(wú)外傷史，發(fā)病后12h內(nèi)入院經(jīng)頭顱CT確認(rèn)，，符合“第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]，按多田氏公式（血腫體積=長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層面/2）計(jì)算出血量在40mL以內(nèi)的患者作為研究對(duì)象，但蛛網(wǎng)膜下腔出血、有腦疝跡象、合并有嚴(yán)重復(fù)合傷或休克、出現(xiàn)心衰腎衰以及嚴(yán)重心腎功能不全影響用藥的患者除外。

1.2 一般資料

以近年來(lái)吉林省大安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的104例腦出血患者為研究對(duì)象。將患者按照隨機(jī)化原則分為兩組，A組48例患者，即刻給予甘露醇；B組56例患者，12h后給予甘露醇。從出血部位看，按從多到少排列依次為基底節(jié)53例，丘腦25例，腦葉11例，小腦8例，腦干7例。從既往病史看，77例有高血壓，41例有糖尿病，10例出現(xiàn)腦卒中。根據(jù)具體病情，所有患者均在病后1～2d復(fù)查頭顱CT，其間隔時(shí)間分別為A組（17.81±0.72）h、B組（18.48 ±0.74）h。兩組患者出血部位構(gòu)成、既往病史構(gòu)成、頭顱CT復(fù)查平均間隔時(shí)間和治療前臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組在給予穩(wěn)定血壓、保持水電解質(zhì)平衡以及預(yù)防并發(fā)癥等治療措施的基礎(chǔ)上，給予125mL20%甘露醇，2～4次/d，A組在12h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，B組在12h后應(yīng)用。5～7d為1個(gè)療程。

1.4 腦出血后繼續(xù)出血和神經(jīng)功能的判定標(biāo)準(zhǔn)

腦出血后繼續(xù)出血指血液從血管破裂處不斷滲漏直至停止的過(guò)程，判定以先后2次CT檢查的血腫體積的差值超過(guò)33%[5]為標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分于治療前和治療后3周各評(píng)分1次，以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）為評(píng)分依據(jù)，分值降低提示神經(jīng)功能恢復(fù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

分類資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值資料采用（）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦出血后繼續(xù)出血的比較

A組出現(xiàn)腦出血后繼續(xù)出血13例，B組6例，兩組發(fā)生率之間的差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.64，P＜0.05），A組高于B組。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分結(jié)果的比較

對(duì)于同一組別，治療前后NIHSS評(píng)分之間的差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），治療后優(yōu)于治療前；治療后21d，兩組NIHSS評(píng)分之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

臨床研究表明，腦出血患者入院后一段時(shí)間確實(shí)存在繼續(xù)出血，這可進(jìn)一步加重患者病情甚或造成死亡，病死率自然得以增高。出現(xiàn)以發(fā)病6h內(nèi)最為多見(jiàn)，部分患者6～24h可能繼續(xù)出血，24h后很少見(jiàn)，其發(fā)生率一般在20%～38%之間[5]。

甘露醇的臨床常用的脫水劑。當(dāng)20%甘露醇溶液注入靜脈后，在體內(nèi)很少被分解，造成一時(shí)性血液滲透壓提高，通過(guò)滲透壓的差別，使組織中水分進(jìn)入血液，從而減輕組織水腫。甘露醇的脫水作用較強(qiáng)，每克帶出水分12.5mL，對(duì)血糖無(wú)明顯影響。甘露醇用于腦出血治療的作用表現(xiàn)在：①腦水腫程度減輕，顱內(nèi)壓逐漸降低；②腦水腫后產(chǎn)生的大量自由基會(huì)得以清除，腦水腫對(duì)神經(jīng)元的損害會(huì)減輕；③血液黏稠度得以降低。對(duì)于中小量腦出血早期治療時(shí)，甘露醇的推薦劑量為125mL，2～4次/d，在降顱壓方面是安全有效的[1]，但對(duì)何時(shí)開(kāi)始使用尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，有人認(rèn)為發(fā)病2h內(nèi)盡量不用[2]，還有人認(rèn)為發(fā)病24h內(nèi)盡量不用[3]。本文以發(fā)病12h前和后為界限的研究表明，前者可增加出血量，后者可降低出血量，說(shuō)明發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)用是腦出血后繼續(xù)出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)有相類似的觀點(diǎn)[6]；由于治療后21d兩組NIHSS評(píng)分之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組優(yōu)于A組，所以腦出血后繼續(xù)出血造成的血腫可能是神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良的重要因素。

值得注意的是，本文的研究還表明，中小量腦出血早期患者應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇治療也會(huì)促進(jìn)繼續(xù)出血而出現(xiàn)血腫，由于顱腔內(nèi)組織可緩沖約50mL體積的血腫避免顱內(nèi)壓升高，但繼續(xù)出血超過(guò)代償能力時(shí)血腫是造成顱內(nèi)壓增高的重要原因。

綜上所述，筆者認(rèn)為中小量腦出血如沒(méi)有顱高壓危及生命，在12h內(nèi)必須謹(jǐn)慎使用甘露醇，尤其是入院后癥狀和體征出現(xiàn)進(jìn)行性加重，表明為活動(dòng)性出血，應(yīng)權(quán)衡利弊，不能盲目使用甘露醇。

[1] 謝思明,陸士奇.中小量高血壓腦出血患者早期應(yīng)用甘露醇劑量問(wèn)題的探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2005,25(1):52-53.

[2] 馬英文,彭連棟,馬馳聘,等.高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的觀察[J].中華老年人腦血管雜志,2004,6(2):130.

[3] 周俊山,張衛(wèi)東.腦出血早期血腫擴(kuò)大及其相關(guān)因素的分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17(1):48-49.

[4] 第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,6(29):379.

[5] Brott T,Broderieck J,Kothari R,et a1.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[6] 米艷娟,高燕軍,張鳳俠.甘露醇首劑效應(yīng)可能是腦出血血腫擴(kuò)展的原因[J].腦神經(jīng)雜志,2002,10(6):367.

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1671-8194（2013）01-0100-02