吳凌 劉少山 唐小偉

難治性青光眼病因復(fù)雜,多種原因造成的不同類型的繼發(fā)性青光眼,如新生血管性青光眼、葡萄膜炎性、外傷性、無晶狀體眼或人工晶狀體的青光眼,常規(guī)藥物和濾過手術(shù)治療效果差。研究表明青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法[1,2]。我們對5例Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼病例進行觀察,報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

我院 2007/2012年行Ahmed 青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼5例。男3例,女2例,年齡為57～65歲,均為單眼患者。其中新生血管性青光眼4例(2例為糖尿病性視網(wǎng)膜病變,2例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞)。既往手術(shù)史包括1例新生血管性青光眼1a前曾行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。

1.2 方法

(1)局部麻醉后,在顳上方作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,向后分離球筋膜和鞏膜,暴露外直肌和上直肌間鞏膜至赤道后方。(2)取Ahmed 青光眼引流閥S-2型,自引流管口注入生理鹽水完成初始化過程。先于引流盤前端孔處穿入5-0帶針聚丁酯線,再將引流盤置于兩條直肌間赤道部附近鞏膜表面,將引流閥前端固定于角膜緣后10mm處淺層鞏膜。(3)按引流管方位在距角膜緣5mm相應(yīng)位置作一板層鞏膜隧道,隧道寬約2.5mm,長約3.5mm在隧道前端用15°穿刺刀切開表面板層鞏膜,并從隧道一側(cè)剪開,形成可以左右活動的板層鞏膜瓣。(4)自鞏膜隧道近角膜緣切口處,用引流閥自帶穿刺針頭做角膜緣的前房穿刺,方向與虹膜平行。修剪引流管為前房內(nèi)進入長度約2～3mm,開口斜面向上,成45°,并自斜面頂端處將靠近角膜內(nèi)皮面的管壁再做一“V”剪除,形成一個非單一平面的寬大管內(nèi)口。將管穿入鞏膜隧道,穿刺口進入前房,確定管口不與角膜內(nèi)皮或晶狀體接觸。(5)鞏膜瓣回復(fù)遮蓋引流管,10-0尼龍線縫合,于鞏膜隧道后用10-0聚丙烯線將引流管固定于鞏膜板層2針。用8-0可吸收線于距角膜緣6mm處結(jié)扎,保留一細小管腔。(6)8-0可吸收線分層縫合球筋膜和球結(jié)膜。(7)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素激素抗菌抗炎治療。術(shù)后檢查視力、眼壓、裂隙燈檢查(包括引流管、前房、房水、虹膜新生血管)、眼底檢查或B超檢查玻璃體和視網(wǎng)膜情況。手術(shù)成功標準:(1)完全成功:不用降眼壓藥,末次眼壓在6～21mmHg。(2)條件成功:局部加用降眼壓藥,末次眼壓在6～21mmHg。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓及用藥情況比較

術(shù)前眼壓43.00±14.71mmHg,術(shù)后1wk眼壓17.60±3.23mmHg。術(shù)后隨訪6～24月,末次眼壓22.60±12.72mmHg，平均下降20.4mmHg,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。完全成功率為40%,條件成功率為40%,總成功率80%。術(shù)后使用降眼壓用藥數(shù)量較術(shù)前明顯減少,有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 視力及癥狀

1例視力略有提高,3例視力無明顯變化,1例因眼壓失控失明,眼痛或頭痛均減輕或消失。

2.3 引流管和虹膜新生血管

術(shù)后1wk引流管位置均良好,無偏位或接觸角膜和晶狀體,其中1例術(shù)后3mo因纖維素滲出膜堵塞引流管口和虹膜后粘連出現(xiàn)前房消失,接觸角膜內(nèi)皮。4例新生血管性青光眼術(shù)后3例虹膜新生血管均部分或全部消退,1例無消退。

2.4 并發(fā)癥

前房出血3例,經(jīng)止血、抗炎治療后吸收:前房纖維素性滲出4例,經(jīng)抗炎治療后均吸收;術(shù)后1wk內(nèi)引流管口阻塞2例,其中一例經(jīng)YAG激光治療后重新開放,另1例經(jīng)抗炎治療后重新開放,但術(shù)后3mo又出現(xiàn)纖維素性滲出膜阻塞,經(jīng)治療無好轉(zhuǎn);淺前房1例因濾過泡滲漏后2wk前房仍未形成,行濾過泡修補術(shù)后前房形成。

3 討論

難治性青光眼局部病情復(fù)雜,而且常規(guī)濾過泡手術(shù)難以建立有效地濾過通道。睫狀體冷凍術(shù)可有效降低眼壓和減輕痛苦,但將進一步損傷視力,且有發(fā)生低眼壓及眼球萎縮的危險。針對上述問題,我們采用植入Ahmed房水引流閥治療,效果比較理想。

Ahmed青光眼引流閥由引流盤和引流管兩部分組成,其獨特之處在于引流盤前部附加了具有物理學縮喉嘴作用的單向壓力敏感活瓣,開放壓為7.95～12mmHg可防止房水引流過暢[3]。既往報道難治性青光眼成功率多在60～80%,新生血管性青光眼成功率較低,約為50～70%[4]。本組5例中4例得到有效控制,總成功率為80%。Ahmed引流閥植入作為一種外引流術(shù),術(shù)后并發(fā)癥也較多,如術(shù)后淺前房、低眼壓、前房出血、管口阻塞、引流管移位或暴露、引流管周瘢痕繼發(fā)高眼壓等[5]。

我們認為術(shù)中操作技巧可以減少術(shù)后部分早期并發(fā)癥出現(xiàn),我們的體會是:(1)引流管修剪成一個斜面后再進一步去除部分靠內(nèi)皮面管壁,形成一個非單一平面的寬大管內(nèi)口,即使虹膜堵塞,一般從前端阻塞,極難將整個管口完全阻塞,即使積血、滲出引起內(nèi)口完全阻塞,極難將整個管壁已大部分去除,YAG激光易到達阻塞部位,本組有1例術(shù)后發(fā)生引流管阻塞,經(jīng)激光治療后成功再通。(2)固定引流盤時應(yīng)于引流盤前孔處先穿入帶針線,再將引流盤置于赤道部縫線固定,如不先預(yù)置縫線,一旦引流盤進入鞏膜后太深位置,由于眼球筋膜囊的限制再次取出很困難,極容易損傷引流管。(3)先固定引流管,順著引流管在相應(yīng)方向角膜緣后用月牙刀作長鞏膜隧道,引流管植入后用縫線再固定于鞏膜,既能保證引流管不彎折,通暢引流,最大程度減少引流管移位引起的引流管脫落,暴露或眼內(nèi)組織損傷等,且無需行異體鞏膜覆蓋,減少耗材和操作。(4)引流管中段加用可吸收縫線結(jié)扎后除1例因濾過泡滲漏早期前房未形成,1例前房形成遲緩?fù)?余3例均未出現(xiàn)淺前房,同時術(shù)后眼壓約為17.6±4.22mmHg可見結(jié)扎并未造成眼壓過高,因為并非完全結(jié)扎,只是暫時縮窄流出通道,且穿刺口仍有部分房水滲漏,這樣既降低眼壓又不會引流過暢,而且可吸收縫線會在術(shù)后逐漸吸收,管道逐漸開放,眼壓可以適應(yīng)性降低。(5)前房穿刺口需一次成形,如一次穿刺未成功,應(yīng)另選穿刺口,否則多次穿刺極易造成穿刺口滲漏和出血。引流閥自帶針頭穿刺通道為管形,管口大小與引流管相當,從而最大程度減少穿刺口與虹膜平面平行,避免引流管植入后位置不佳引起的角膜內(nèi)皮或晶狀體損傷。(6)分層縫合球結(jié)膜及球筋膜至水密。

總之,筆者認為Ahmed青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法,術(shù)中注意手術(shù)操作可以減少術(shù)后部分早期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 佟艷秋,孫剛.Ahmed青光眼植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古民族大學學報,2009,15(2):96-97.

[2] 楊麗萍,陸蓓.Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2006,11(28):831-833.

[3] 韓靜,王大博,馮振華.Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼[J].臨床眼科雜志,2009,17(6):514-517.

[4] 楊俠,董曉光.Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的作用和現(xiàn)狀[J].國際眼科雜志,2005,5(5):994-998.

[5] 唐忻,張舒心,劉磊.引流植入物手術(shù)治療難治性青光眼的探討[J].中國實用眼科雜志,2000,18(2):89-92.