蘇日娜

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010 ）

甲亢并發(fā)甲亢危象的發(fā)病機(jī)制及治療

蘇日娜

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010 ）

目的 探討甲亢并發(fā)甲亢危象的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展。方法 回顧性分析我院近 10 年治療的 587 例甲亢患者中發(fā)生甲亢危象的 12例患者的臨床資料，及時找出甲亢危象的誘因并積極治療甲亢危象。結(jié)果 甲亢并發(fā)甲亢危象的誘因主要為非手術(shù)因素，占 83.33%，手術(shù)因素占 16.67%，治愈 10 例，治愈率 83.33%，死亡 2 例，病死率 16.67%。出現(xiàn)危象后處理及時準(zhǔn)確，可提高成功率。結(jié)論 甲亢并發(fā)甲亢危象應(yīng)針對其誘因進(jìn)行預(yù)防，發(fā)生甲亢危象后進(jìn)行積極準(zhǔn)確的處理，才能提高成功率。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲亢危象；發(fā)病機(jī)制

甲亢危象是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命，主要發(fā)生在甲亢病情重或治療不及時活不充分情況下，誘因常為精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分[1]等。主要癥狀主要表現(xiàn)為患者原有的癥狀加重，伴中等程度的發(fā)熱，體質(zhì)量銳減，惡心，嘔吐，以后發(fā)熱可達(dá)39℃以上或更高，心動過速心率常在140～200次/min，可伴心房顫動或心房撲動，大汗淋漓，腹痛，腹瀉，甚而譫妄、昏迷。死亡原因多為高熱虛脫，心力衰竭，肺水腫，嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂等。本文回顧性分析我院2001年1月至2010年12月10年間診治的甲亢患者587例，并發(fā)甲亢危象患者12例，分析甲亢危象患者的誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)后等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院內(nèi)分泌科2001年1月至2010年12月共診治甲亢患者587例，其中12例患者并發(fā)甲亢危象，男4例，女8例，年齡22～75歲，平均年齡（35.3±6.5）歲，病程3個月～13年不等，平均病程5.8年。

1.2 甲亢危象的診斷

12例患者依據(jù)1993年Bruch和Wartofsky提出的半定量為基礎(chǔ)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)臨床癥狀打分，分?jǐn)?shù)≥45分為甲亢危象，25～44分為危象前期，分?jǐn)?shù)＜25無危象[2]。

1.3 方法

回顧性分析12例甲亢并發(fā)甲亢危象的患者的誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)后等。非手術(shù)因素誘發(fā)危象患者10例，占83.33%，其中感染誘發(fā)者7例，不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物1例，131I放射治療甲亢1例，妊娠分娩1例。在7例感染患者中，急性化膿性扁桃腺炎3例（均伴粒細(xì)胞減少或缺乏癥），肺部感染2例，泌尿系感染1例，皮膚化膿性感染1例。手術(shù)因素誘發(fā)危象患者2例，占16.67%，其中甲狀腺病情未控制而行甲狀腺手術(shù)1例，急性結(jié)石膽囊炎1例，急性闌尾炎1例。臨床表現(xiàn)：所有患者均發(fā)熱，體溫低于39℃者3例，高于39℃者9例；所有患者心律均增快，其中心率在110～160次/分之間者4例，心率高于160次/分者8例，心房纖顫6例，竇性心動過速6例；大汗淋漓7例，多汗4例，無汗1例；躁動不安6例，嗜睡1例，昏迷1例，表情淡漠1例，精神異常2例，抽搐1例；體質(zhì)量下降5例，惡病質(zhì)2例；吞咽困難2例，飲水嗆咳1例，呼吸困難2例；腹瀉4例，惡心、嘔吐2例，納差6例；心臟擴(kuò)大3例，心尖部可聞及收縮期雜音4例，心力衰竭3例；肝臟腫大合并肝臟淤血1例；在12例患者中，危象前期2例，危象期10例。1例患者直接以甲亢危象收入院而既往無甲亢病史。

1.4 治療經(jīng)過

所有患者積極治療誘發(fā)因素，9例患者立即應(yīng)用丙基硫氧嘧啶600mg口服后，然后應(yīng)用丙基硫氧嘧啶200mg口服，每6h或8h1次，亦可胃管鼻飼；對于3例伴粒細(xì)胞減少或缺乏癥的患者應(yīng)用丙基硫氧嘧啶50mg口服，待粒細(xì)胞升至正常后再應(yīng)用丙基硫氧嘧啶200mg口服，每8h1次；12例患者同時使用復(fù)方碘溶液口服可每次10～20滴，1次/6h，危象緩解后，大約3～7d停用碘劑。12例患者均應(yīng)用心得安10～20mg口服，每4～8h1次；10例患者應(yīng)用氫化可的松100～300mg/d或地塞米松15～30mg/d，病情緩解后逐漸減量并停藥；對高熱患者給予物理降溫或冷鹽水灌腸；對煩躁不安、譫妄或精神異?；颊呓o予鎮(zhèn)靜或人工冬眠療法；腹瀉患者給予補(bǔ)液；心力衰竭患者給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；出現(xiàn)感染時，應(yīng)用足量敏感的抗生素，并應(yīng)預(yù)防二重感染；對合并伴粒細(xì)胞減少或缺乏癥的患者可以應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子及成分輸血；有心力衰竭時需注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)鈉量，并應(yīng)用洋地黃制劑，肝功能受損及黃疸時應(yīng)用保肝藥物，合并糖尿病者應(yīng)用胰島素控制血糖，必要時進(jìn)行輔助呼。

2 結(jié) 果

587例甲亢患者中發(fā)生甲亢危象的12例，占2.04%，其中女性8例，占66.67%。非手術(shù)因素誘發(fā)危象患者10例，占83.33%，手術(shù)因素誘發(fā)危象患者2例，占16.67%。治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，病死率16.67%。在死亡的2例中，1例死于粒細(xì)胞減少或缺乏癥繼發(fā)感染，1例死于低血鉀所致呼吸機(jī)麻痹。

3 討 論

甲亢危象是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中常見的急診之一[3]。它是甲亢疾病過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。甲亢危象主要發(fā)生在甲亢病情重或治療不及時或不充分的患者，及時治療對甲亢危象搶救成功至關(guān)要。甲亢危象的發(fā)生在女性明顯高于男性，，可發(fā)生于任何年齡，兒童少見，甲亢危象在老年人較多見。甲亢危象的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的有以下幾個方面的內(nèi)容[4]：①感染、精神因素等刺激或外科手術(shù)擠壓，使單位時間內(nèi)大量的甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）突然釋放入血，甲亢原有癥狀急劇加重；②甲亢患者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)過重，存在潛在的儲備不足，在應(yīng)激狀態(tài)下又激發(fā)腎上腺皮質(zhì)代償性分泌更多的腎上腺皮質(zhì)激素以抵其消耗，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭；③兒茶酚胺的協(xié)同作用：在應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺活性明增強(qiáng)，血液循環(huán)中甲狀腺素與兒茶酚胺協(xié)同作用，使機(jī)體代謝率顯著增高；④甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周圍組織對過多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低；⑤手術(shù)前后和其他的非甲狀腺疾病患者的存在進(jìn)食熱量的減少，使甲狀腺激素在肝臟的清除率降低?；颊咭坏┌l(fā)生甲亢危象，治療處理比較困難[5-6]。目前認(rèn)為，甲亢危象的誘因多是非手術(shù)因素所致，在本組觀察中，非手術(shù)因素誘發(fā)甲亢危象占83.33%，與文獻(xiàn)報道相符。在非手術(shù)因素中，感染占第一位，本組資料感染7例，占70%。在甲亢的治療過程中，特別是治療的早期，應(yīng)密切注意白細(xì)胞的變化，檢測血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)并處理白細(xì)胞減少，

預(yù)防甲亢危象的發(fā)生主要是去除誘因，尤其要積極預(yù)防感染，甲亢一旦確診，要督促并監(jiān)督患者堅持正規(guī)治療，定期復(fù)診、隨訪。一旦發(fā)生甲亢危象，治療越早，效果越好，一般經(jīng)3～7天積極治療，病情得到控制者預(yù)后良好，病程進(jìn)入昏迷、休克，或淡漠型甲亢危象者病死率高。因此，提高認(rèn)識，及早發(fā)現(xiàn)，及時搶救，對提高患者的預(yù)后及生存起到積極的作用。

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