王小紅 尹志偉

（中油吉化總醫(yī)院骨手外科，吉林 吉林 132021）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護(hù)理措施

王小紅 尹志偉

（中油吉化總醫(yī)院骨手外科，吉林 吉林 132021）

目的 探討維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理措施及效果。方法 回顧性分析2007年5月至2012年8月接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者325例的護(hù)理資料。結(jié)果 298例內(nèi)瘺成熟完好，成熟率為91.7%。結(jié)論 完善的護(hù)理措施，可以有效防止內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈瘺的使用壽命。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理

血液透析療法是治療急、慢性腎功能衰竭、藥物、毒物中毒最有效的治療方法之一，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者優(yōu)先考慮的血管通路[1]。成熟的內(nèi)瘺能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障?，F(xiàn)將在我院骨手外科行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的325例患者的整體護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨手外科2007年5月至2012年8月接受動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的患者325例，其中男201例，女124例，年齡28～79歲，平均56歲；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎的227例，糖尿病腎病73例，高血壓腎病21例，狼瘡性腎病2例，紫癜性腎病1例，多囊腎1例；未接受過(guò)透析治療者1例，接受透析治療者，透析時(shí)間為2周～3年，每周透析2～3次，每次透析4～5h。

1.2 手術(shù)方法

采用的是非慣用手的前臂近腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端端、端側(cè)吻合，以減少術(shù)后對(duì)患者的生活干擾[2]。

1.3 結(jié)果

本組中6例術(shù)后出現(xiàn)血栓，11例在內(nèi)瘺使用過(guò)程中發(fā)生堵塞，分別給予溶栓、手術(shù)取栓和內(nèi)瘺重建手術(shù)；使用早期5例患者穿刺部位形成假性動(dòng)脈瘤，2例予保守治療，3例予手術(shù)切除；4例術(shù)后傷口滲血，經(jīng)及時(shí)處理，無(wú)不良后果；2例由于持續(xù)血流量不足，改為深靜脈置管。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：護(hù)理人員要主動(dòng)與患者溝通，語(yǔ)言和藹可親，態(tài)度積極熱情。告知患者及家屬：在各種腎臟替代療法中，血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法，確保血液透析成功的首要因素就是建立永久性的血管通路；血管通路中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有出血少、易穿刺、流量大、可長(zhǎng)期反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最常用的血液透析血管通路，使其積極配合手術(shù)。

2.2 血管的選擇：按照 “先遠(yuǎn)端后近端”的原則，對(duì)于初次造瘺者，最理想的部位是非慣用手前臂近腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合[3]。

2.3 術(shù)前常規(guī)：注意保護(hù)造瘺側(cè)的肢體皮膚完整與清潔；保護(hù)血管，禁忌做動(dòng)脈和靜脈穿刺；在內(nèi)瘺術(shù)前不要應(yīng)用抗凝劑，防止術(shù)中及術(shù)后出血。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理：術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高，或使用劉麗等研制的“可調(diào)式多功能支架”[4]，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；使用TDP治療儀持續(xù)照射手術(shù)部位。經(jīng)常檢查傷口敷料的溫度，防止發(fā)生燙傷。

3.2 觀察與指導(dǎo)：每天檢查血管吻合是否通暢，可用多譜勒血流探測(cè)儀，也可以用聽(tīng)診器聽(tīng)。如靜脈側(cè)捫到震顫，聽(tīng)到血管雜音，表示瘺管通暢，否則懷疑血栓形成，通知醫(yī)師及時(shí)處理；術(shù)后第1天可進(jìn)行五指空抓，術(shù)后第2周開(kāi)始做健瘺操，反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，每天3～4次；內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)血壓、輸液、抽血，衣袖不可過(guò)緊，避免內(nèi)瘺受壓;術(shù)后兩周左右拆線(xiàn)，拆線(xiàn)前造瘺處不能沾水。內(nèi)瘺最好在術(shù)后4～8周由手術(shù)醫(yī)師評(píng)估后使用。一般應(yīng)靜脈呈動(dòng)脈化才可進(jìn)行血透，表現(xiàn)為靜脈顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)[5]。

4 內(nèi)瘺并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

4.1 血栓形成：因手術(shù)損傷血管內(nèi)膜，或患有血管硬化、肥胖，使血液呈高凝狀態(tài)，糖尿病患者內(nèi)瘺處血流量明顯低于非糖尿病患者[6]、或者內(nèi)瘺受壓，靜脈壁內(nèi)膜受損、低血壓或休克等因素，術(shù)后易并發(fā)血栓。可采取以下預(yù)防措施：預(yù)防和糾正低血壓；透析時(shí)防止過(guò)度脫水，拔針后不要壓迫過(guò)久，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓先兆；對(duì)于高凝狀態(tài)的患者可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物治療；避免造瘺側(cè)手臂負(fù)重；避免藥物刺激損傷內(nèi)瘺；冬天注意肢體保暖，以免血管受冷痙攣；室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；每天檢查吻合口，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)盡快報(bào)告醫(yī)師，盡早作內(nèi)瘺疏通或修復(fù)手術(shù)。

4.2 感染：患者多伴有貧血和營(yíng)養(yǎng)缺乏，免疫力低下，術(shù)后易發(fā)生感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；術(shù)區(qū)不宜接觸水，要保持造瘺口局部清潔干燥；加強(qiáng)觀察，定期局部消毒、換藥，防止局部出血和血腫；發(fā)現(xiàn)局部紅腫給予75%酒精濕敷，及時(shí)換藥；必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；如炎癥加重，可考慮血管通道或腹膜透析以控制感染。本組患者無(wú)感染情況發(fā)生。

4.3 吻合口出血：多發(fā)生在術(shù)后早期，以滲血為主。要確保手術(shù)過(guò)程中血管吻合完全；手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天不要做透析；術(shù)后當(dāng)天不用抗凝藥物；血壓過(guò)高時(shí)根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物；有滲血時(shí)要及時(shí)更換敷料，并要記錄滲血量，并及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師進(jìn)行處理。

4.4 假性動(dòng)脈瘤：與內(nèi)瘺使用過(guò)早或使用內(nèi)瘺時(shí)，血管局部反復(fù)穿刺、透析后止血方式、動(dòng)脈硬化等因素有關(guān)。不要定點(diǎn)穿刺，應(yīng)采用繩梯式法或鈕扣法[7]，使血管利用均衡；內(nèi)瘺穿刺要嚴(yán)格無(wú)菌操作，熟練掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率；積極控制高血壓，降血脂，保證血管彈性。應(yīng)用彈力繃帶加以保護(hù)，避免連續(xù)擴(kuò)張及意外撞破，必要時(shí)手術(shù)治療。

4.5 心力衰竭：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量太大會(huì)引起心臟負(fù)荷增加，而導(dǎo)致心力衰竭、心臟擴(kuò)大。平時(shí)可使用彈力繃帶適度的壓迫，使血流量減少，以減輕心臟的負(fù)荷，待透析時(shí)再解開(kāi)。用彈力繃帶壓迫瘺口時(shí)必須能摸到血管的震顫。發(fā)生心力衰竭時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

5 健康教育

5.1 早作準(zhǔn)備

由于自體動(dòng)靜脈瘺從術(shù)后到可以安全使用至少需要4～6周，糖尿病等血管條件不好的患者，最好3～4個(gè)月后使用，目前大多數(shù)患者是已經(jīng)開(kāi)始透析了才做內(nèi)瘺手術(shù)，顯得很被動(dòng)、很倉(cāng)促。要建立一條成熟的內(nèi)瘺應(yīng)在進(jìn)入透析前2～3個(gè)月行內(nèi)瘺手術(shù)，即使術(shù)后不需要透析治療，待內(nèi)瘺成熟后，備而不用，也不會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良后果[8]。

5.2 自我檢測(cè)

教會(huì)患者及家屬用手觸摸術(shù)區(qū)和用耳朵緊貼術(shù)區(qū)，親自感受內(nèi)瘺處血流的情況，每日檢測(cè)2～3次瘺管有無(wú)震顫或血管雜音，用以日后自我判斷內(nèi)瘺是否通暢。

5.3 日常防護(hù)

避免瘺側(cè)肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時(shí)不側(cè)向瘺側(cè)肢體；加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體保暖；不要穿緊身衣服和佩戴過(guò)緊的首飾影響血流；為防止內(nèi)瘺血管受碰撞出血，可戴護(hù)腕；待傷口愈合后方可洗澡和從事日常活動(dòng)。

6 結(jié) 果

本組325例患者中，298例患者內(nèi)瘺成熟，成熟率為91.7%，術(shù)后隨防，內(nèi)瘺使用壽命3～54個(gè)月，使用壽命平均為29.6個(gè)月。

7 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指通過(guò)外科手術(shù)將鄰近的動(dòng)靜脈吻合而成的血管通道。在此處動(dòng)脈血轉(zhuǎn)流到靜脈，靜脈由于血液量增多，壓力增高血管壁擴(kuò)張而形成動(dòng)脈化的血管，方便透析時(shí)的直接穿刺，即能得到足夠的血液量，被認(rèn)為是血液透析患者的生命線(xiàn)[9]。胡蘭萍等[10]認(rèn)為內(nèi)瘺在使用時(shí)，有充足的血流量，內(nèi)瘺無(wú)早期并發(fā)癥，透析使用超過(guò)6個(gè)月可判斷為內(nèi)瘺成熟。本組325例患者中，298例患者內(nèi)瘺成熟，成熟率為91.7%，術(shù)后隨防，內(nèi)瘺使用壽命3～54個(gè)月，使用壽命平均為29.6個(gè)月。筆者認(rèn)為，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的優(yōu)劣，除了患者自身血管因素外，手術(shù)前后給予有效科學(xué)完善的護(hù)理措施，耐心周到細(xì)致的健康教育，能夠減少內(nèi)瘺并發(fā)癥、延長(zhǎng)其使用壽命、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)患者的生命、提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 陳桂玲.18例老年血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(17):135.

[2] 鄭娟蓮,周鳳映.尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的臨床分析[J].全科護(hù)理,2011,24(3):1059.

[3] 戎殳,李惠民,葉朝陽(yáng),等.CO2血管造影在血液透析血管通路功能評(píng)價(jià)中的初步應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(9): 520-522.

[4] 劉麗,矯健梅,安麗偉,等.可調(diào)式多功能支架在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(5):90.

[5] 李曉風(fēng).動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2007,4(17): 1616.

[6] 吳瑾.淺論糖尿病血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(3):155.

[7] 侯衛(wèi)洪,陳翠杰,袁士仿,等.維持性血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥原因探討及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(4):122.

[8] 葛蘭君.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(2):261.

[9] 陳艷華.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(1):132.

[10] 胡蘭萍,李紅,譚君.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響[J].當(dāng)代護(hù)士,2012,5(2):23-25.

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1671-8194（2013）31-0242-02