羅 苑 鐘 文 邱 玲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東 廣州 510230）

嬰幼兒腎結(jié)石MPCNL治療的手術(shù)護(hù)理配合

羅 苑 鐘 文 邱 玲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東 廣州 510230）

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療嬰幼兒結(jié)石的術(shù)中護(hù)理配合。方法 2010年至2013年期間我院采用MPCNL治療24例3歲以下的腎結(jié)石患兒，回顧性分析并總結(jié)手術(shù)護(hù)理。結(jié)果 24例患兒經(jīng)合理的圍手術(shù)期訪視、精心的術(shù)中護(hù)理配合，獲得了良好的治療效果。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中配合、優(yōu)質(zhì)的術(shù)后監(jiān)護(hù)對嬰幼兒腎結(jié)石的MPCNL成功治療至關(guān)重要。

腎結(jié)石；嬰幼兒；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；護(hù)理

目前微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已經(jīng)成為上尿路結(jié)石治療的一線方案，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在嬰幼兒腎結(jié)石的治療中也占有重要地位。但由于嬰幼兒年齡小、代償儲(chǔ)備能力低等因素，手術(shù)室手術(shù)護(hù)理有其特殊性。我院2010年至2013年期間采用MPCNL治療3歲以下患兒腎結(jié)石24例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患兒，其中男15例，女9例。平均年齡（22.6±8.7）個(gè)月。經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影確診腎結(jié)石，結(jié)石大?。?.1±0.5）cm。其中2例曾在外院接受體外沖擊波碎石治療失敗。

1.2 治療方法

全麻下先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管。留置尿管固定輸尿管外支架后改俯臥位，經(jīng)輸尿管外支架逆行注射造影劑充盈腎集合系統(tǒng)，在C臂X線定位下，以18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，皮膚切開6mm左右，隨后退出針鞘。筋膜擴(kuò)張器自8F開始，以2F遞增依次擴(kuò)張通道至16F，擴(kuò)張器帶鞘置入16F 的peel-away 鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。置入8/9.8F輸尿管硬鏡，氣壓彈道碎石器碎石，術(shù)中利用異物鉗鉗取配合灌注泵脈沖水流沖洗出碎石。清理結(jié)石后，留置5F雙J管及腎造瘺管[1]。

1.3 治療結(jié)果

24例患兒均順利接受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（76.2±23.4）min，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查KUB提示結(jié)石清除率87.5%，3例患兒殘留結(jié)石4～5mm，進(jìn)一步觀察中。住院時(shí)間5～7d，平均（6.2±0.8）d。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視：術(shù)前訪視向患兒家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的大致過程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)前準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。并有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患兒家屬的不安情緒，增強(qiáng)對手術(shù)的信心，更好地配合治療。

2.2 常規(guī)準(zhǔn)備：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要保證。雖然MPCNL創(chuàng)傷小、出血少，輸血率較低，但嬰幼兒儲(chǔ)備低，一旦MPCNL手術(shù)出血需要輸血，因此可適當(dāng)配血。術(shù)前應(yīng)禁食6h，向患兒家屬反復(fù)講明禁食的意義及必要性，以取得配合，以防有的家屬不忍心患兒哭鬧而喂食。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)選擇敏感的抗生素治療。

2.3 手術(shù)室環(huán)境：室溫過高相對濕度較低時(shí)，尤其是在麻醉前已注射阿托品或東茛菪堿后，抑制唾液分泌，加上患兒已禁食，可有口唇及呼吸道黏膜干燥及干渴，盡量避免患兒哭鬧。如室溫過低，患兒易受涼感冒，易并發(fā)呼吸道及肺部炎癥。因此，小兒全麻手術(shù)必須注意保持室內(nèi)適宜溫度及濕度。通常手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)在24～28℃，相對濕度在45%～55%。

3 手術(shù)配合

3.1 手術(shù)間及物品準(zhǔn)備：選擇相對大的手術(shù)間，方便儀器設(shè)備的擺放及操作，選用利于C臂X線機(jī)穿透顯影的電腦遙控手術(shù)床。手術(shù)器械包括普通器械及專科器械：普通器械包括常規(guī)器械包，C臂X線套、3000mL袋裝生理鹽水、三腔氣囊導(dǎo)尿管、引流袋、顱腦外科手術(shù)膜、體位墊等。專科器械包括等離子滅菌的8/9.8F輸尿管硬鏡、輸尿管異物鉗、彈道碎石桿、18G腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、peel-away 鞘、斑馬導(dǎo)絲、5F雙J管、16F腎造瘺管等。

3.2 術(shù)中體位：MPCNL術(shù)中先是截石位，便于逆行泌尿系插管，隨后改為俯臥位行經(jīng)皮腎穿刺及碎石取石。嬰幼兒由于下肢短于成年人，常規(guī)的腳架不適用，我們采用泡沫棉墊支撐并約束帶束縛，協(xié)助醫(yī)師擺好截石位。俯臥位同于成人，并在會(huì)陰部使用鉛單保護(hù)生殖腺[2]。

3.3 術(shù)中配合：插管成功后，患兒轉(zhuǎn)為俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，貼腦科手術(shù)專用膜，將長帶下端垂于污物桶內(nèi)，以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集，同時(shí)保護(hù)手術(shù)敷料及手術(shù)床防止浸濕。C臂X線套好無菌的機(jī)套后固定于患者患側(cè)腎區(qū)上方，電視監(jiān)視系統(tǒng)及灌注泵置于術(shù)者的對側(cè)，彈道碎石機(jī)放于術(shù)者后方。連接好各種儀器的管道，接通電源，打開儀器開關(guān)，處于備用狀態(tài)，調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的角度及亮度、灌注泵的壓力及流量。

3.4 術(shù)中配合的注意事項(xiàng)

3.4.1 麻醉管理：患兒由于呼吸循環(huán)均未發(fā)育完善，且患兒對麻醉藥品耐受性差，術(shù)中病情變化快，因此應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備好必要的小兒麻醉物品，各種監(jiān)護(hù)儀、吸引器及搶救藥品等，嚴(yán)密觀察病情變化，一旦發(fā)生意外，立即配合醫(yī)師搶救[3]。

3.4.2 輸液管理：術(shù)中靜脈必須保持通暢，小兒體液調(diào)節(jié)能力較差，補(bǔ)液總量需按一定速度進(jìn)行，且輸液速度宜慢，防止過快、過量而誘發(fā)心力衰竭和肺水腫，一般以每小時(shí)7～10mL/kg為宜。嬰幼兒一般出血量＞10%易發(fā)生心力衰竭，因此護(hù)理人員要時(shí)刻注意血壓、心率的變化。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)，判斷術(shù)中出血情況，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.3 儀器管理：各種儀器均處于完好狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。根據(jù)需要調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的角度及亮度、灌注泵的壓力及流量。根據(jù)環(huán)境溫度和患兒體溫調(diào)節(jié)灌注液的溫度，保持手術(shù)過程中的連續(xù)灌洗，防止灌注液中斷，氣體進(jìn)入而造成鏡下視野模糊，影響手術(shù)進(jìn)程。

4 小 結(jié)

泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到相當(dāng)高的水平，為嬰幼兒尿路結(jié)石的治療提供了新的選擇。由于嬰幼兒病情特殊，因此給臨床護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。

護(hù)理人員在臨床護(hù)理中除必須掌握豐富的專業(yè)知識和熟練的操作技術(shù)，還要嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程，準(zhǔn)確、精細(xì)的進(jìn)行護(hù)理。對于MPCNL的操作流程要清楚，配合術(shù)者順利完成手術(shù)。由于嬰幼兒有其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，心肺功能儲(chǔ)備差，對手術(shù)耐受力低于成人，病情發(fā)展快，因此要密切觀察患兒病情變化。術(shù)中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測，密切監(jiān)測生命體征。熟悉小兒麻醉意外的種類和表現(xiàn)，在實(shí)施護(hù)理過程中，做到嚴(yán)密觀察、心中有數(shù)、準(zhǔn)確判斷、及時(shí)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉管理?？傊浞值男g(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中配合、優(yōu)質(zhì)的術(shù)后監(jiān)護(hù)對MPCNL治療嬰幼兒腎結(jié)石的成功至關(guān)重要。

[1] 趙志健,曾國華,賈建業(yè),等.MPCNL和ESWL治療嬰幼兒腎結(jié)石效果的比較研究[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(1):20-23.

[2] 劉永達(dá),袁堅(jiān),劉冠超,等.小兒微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)[J].中華小兒外科雜志,2005,26(4):189-191.

[3] 高冰.小兒全麻手術(shù)的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(36):134-135.

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1671-8194（2013）31-0257-02