鐘偉建

（江西省南康市第一人民醫(yī)院骨科，江西 南康 341400）

腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展

鐘偉建

（江西省南康市第一人民醫(yī)院骨科，江西 南康 341400）

腰椎管狹窄癥是老年人腰腿痛常見原因之一，嚴(yán)重影響其晚年生活。因此充分認(rèn)識(shí)腰椎管狹窄癥，正確診斷，合理治療對(duì)提高治愈率，改善老年人晚年生活質(zhì)量具有重大意義。本文就腰椎管狹窄癥的定義與分類、診斷及治療等方面對(duì)其近年來(lái)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

腰椎管狹窄癥；治療；綜述

腰椎管狹窄癥是脊柱退行性疾病中的常見病，隨著人口老齡化的加劇，該病發(fā)病率明顯增加。它是老年人腰腿痛常見原因之一，因此愈來(lái)愈引起人們的關(guān)注。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)該病分類、診斷及治療等方面的進(jìn)展綜述如下。

1 定義與分類

腰椎管狹窄癥指的是因腰椎中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或者是椎間孔因退行性變，使骨性、纖維結(jié)構(gòu)的形態(tài)與容積異常，單一或多平面中一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起馬尾、神經(jīng)根以及血管受壓，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[1]。

椎管狹窄按解剖類型可分為中央型狹窄、側(cè)方狹窄和神經(jīng)根管狹窄。中央型椎管狹窄是指椎管前方的椎間盤突出或黃韌帶肥厚、上位椎體下關(guān)節(jié)突增生所致；側(cè)方型狹窄是指由于關(guān)節(jié)突的增生或黃韌帶肥厚所致硬膜囊外緣和椎弓根內(nèi)緣之間的區(qū)域的狹窄；神經(jīng)根管型狹窄是指有神經(jīng)根管本身狹窄引起，常是由退變破碎而突出的椎間盤、先天性椎弓根變短或峽部不連等因素引起[2]。

2 診 斷

腰椎管狹窄癥最典型的臨床癥狀是神經(jīng)源性跛行，患者在站立時(shí)有腰部、臀部、下肢的燒灼感或疼痛，常常還伴有麻木、感覺異常或者感覺減退。神經(jīng)源性跛行易和血管源性跛行相混淆，但二者也有較多不同之處，診斷時(shí)要加以辨別。神經(jīng)源性跛行在長(zhǎng)時(shí)間站立、活動(dòng)或腰過伸時(shí)癥狀加重，坐、臥或腰屈曲時(shí)減輕，而血管性跛行則不受影響。血管性跛行在騎自行車（腰椎維持屈曲位）時(shí)可誘發(fā)疼痛，而神經(jīng)性跛行不受影響，且血管性跛行患者還有脈搏減弱或無(wú)脈，以及有典型患肢皮膚顏色改變的癥狀[3]。

一般而言，典型的神經(jīng)源性跛行就可作出診斷，但不是所有患者都會(huì)有這些癥狀。部分患者會(huì)有單側(cè)或雙側(cè)的根性癥狀而不是跛行，此時(shí)診斷需依靠患者的主訴及結(jié)合影像學(xué)椎管狹窄的證據(jù)，比如MRI、CT造影等。

3 非手術(shù)治療

臨床上應(yīng)用廣泛的非手術(shù)治療包括藥物治療、家庭鍛煉療法、運(yùn)動(dòng)改變以及椎管內(nèi)注射。非甾體抗炎藥物是退變性脊柱疾病常用的藥物，但缺乏數(shù)據(jù)表明它們對(duì)椎管狹窄有長(zhǎng)期治療作用，用藥必須注意一些不良反應(yīng)：引起胃、十二指腸潰瘍以及影響肝腎功能。運(yùn)動(dòng)改變通常包含一些避免下腰椎受力的運(yùn)動(dòng)，尤其是那些伸展脊柱的運(yùn)動(dòng)會(huì)加重癥狀，如在腰椎呈屈曲位下騎運(yùn)動(dòng)自行車、跑漫步機(jī)等，使脊柱處于一種輕微屈曲狀態(tài)，這些鍛煉的需氧條件和程度的加強(qiáng)可使患者身體狀況惡化，不利于接受手術(shù)治療。

硬膜外類固醇注射可能會(huì)緩解腰椎管狹窄引起的下肢根性癥狀，但是仍然廣受爭(zhēng)議，Cuckler及其同事在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射甲強(qiáng)龍和麻醉藥與鹽水和麻醉藥之間沒有顯著性差異。Hoogmartens和Morelle在一項(xiàng)對(duì)49例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外類固醇注射治療的回顧性分析中指出，僅32%的患者在2年后可忍受疼痛。Riew及同事在一個(gè)雙盲前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，71%的患者可以不需手術(shù)，而在單獨(dú)注射布比卡因的患者中只有33%，總的來(lái)說(shuō)，大多醫(yī)師都接受硬膜外類固醇注射僅用于癥狀急性加重期，但是很少有數(shù)據(jù)支持多次注射后的遠(yuǎn)期效果[4]。

4 手術(shù)治療

手術(shù)指征：經(jīng)保守治療無(wú)效且癥狀加劇致患者生活嚴(yán)重量降低時(shí)需考慮手術(shù)治療，與此同時(shí)患者的影像學(xué)診斷結(jié)果和體檢應(yīng)相互吻合，單只有影像學(xué)改變，無(wú)體征時(shí)，不能作為手術(shù)適應(yīng)證。我們必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)無(wú)法使已退變的椎間盤和增生的小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，也無(wú)法停止脊椎繼續(xù)退變，手術(shù)的目的只是減輕癥狀而不是治愈。

腰椎管狹窄減壓術(shù)式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。

廣泛椎板切除減壓：切除棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，進(jìn)入中線區(qū)，然后用咬骨鉗和磨鉆打薄椎板，槍鉗咬除椎板和黃韌帶，黃韌帶起自上椎板下緣，終于下椎板上緣，減壓直至側(cè)凹，即椎弓根內(nèi)側(cè)緣，然后切除部分關(guān)節(jié)突，最后用小槍鉗對(duì)神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)根減壓。

因廣泛椎板破壞了腰椎后部結(jié)構(gòu)，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，常并發(fā)腰椎不穩(wěn)，且由于減壓后軟組織瘢痕攣縮，易導(dǎo)致椎管，臨床復(fù)發(fā)，致使大部分醫(yī)師在手術(shù)治療腰椎管狹窄時(shí)傾向于用有限減壓。

有限減壓方法：有限減壓主要是依據(jù)腰椎椎管狹窄的解剖分型、對(duì)不同引起椎管狹窄的病因采取清除病因有選擇的減壓，而不是選用全椎板、大范圍的方式減壓，以盡量小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到最大的減壓效果，使腰椎破壞程度達(dá)到最小，從而減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的概率。

有限減壓的主要手術(shù)方式有單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗、開窗潛行、半椎板切除、橋式開窗等[5]，上述多種術(shù)式?jīng)]有破壞脊柱的后部結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷及脊椎不穩(wěn)并發(fā)癥少，但常會(huì)出現(xiàn)減壓不徹底、癥狀緩解少，于是一些學(xué)者又設(shè)計(jì)了多種椎管成型術(shù)，即不需破壞脊柱穩(wěn)定，又可以充分減壓。Adachi等[6]選擇椎板切除與回植成型椎管擴(kuò)大術(shù)來(lái)治療腰椎管狹窄癥，效果不錯(cuò)。此外，郭立新等[7]對(duì)48例患腰椎管狹窄癥的患者分組，分別選用椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)以及棘突截骨椎管成形術(shù)，并在術(shù)后按Oswestry標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分與通過影像學(xué)觀察評(píng)估，經(jīng)隨訪結(jié)果分析，在術(shù)后4年進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)椎管成形術(shù)和椎板開窗術(shù)效果明顯好于椎板切除術(shù)，而后者發(fā)生腰椎不穩(wěn)定、交界處再狹窄的機(jī)率較大。

植骨融合問題：脊柱融合在這幾種情況下是有指征的：減壓之前即存在脊柱不穩(wěn)、減壓會(huì)加重脊柱不穩(wěn)、減壓會(huì)引起術(shù)后的不穩(wěn)。棘突間裝置最近被認(rèn)為是椎板切除減壓的替代手段。這些裝置被設(shè)計(jì)來(lái)阻止脊柱小關(guān)節(jié)突水平過度后伸，以防止后伸時(shí)椎管狹窄的加重[2]。

5 結(jié) 語(yǔ)

腰椎管狹窄癥是老年人常見退變性疾病。腰痛和下肢痛、麻木、感覺減退給這些患者造成了很大不便，行走能力的限制使得他們尋求有效的治療方法。大部分患者經(jīng)保守治療可獲得不錯(cuò)的效果，而對(duì)于少部分保守治療無(wú)效的患者可采取手術(shù)治療。但由于腰椎管狹窄癥病因、病情不一，所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體病癥、體征及影像學(xué)特征綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)減壓治療時(shí)需要注意的是，正確處理好減壓與脊椎穩(wěn)定二者間的關(guān)系，充分考慮是否需要植骨融合及脊椎內(nèi)固定。因此，只有選擇合適的治療方法才可以有效提高腰椎管狹窄癥的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

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