謝貽祥 王傳思 王勁松 張 宇 吳永軍 李后俊

（安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽 合肥 230032）

損傷控制性手術(shù)在嚴重腹部創(chuàng)傷中的臨床應用

謝貽祥 王傳思 王勁松 張 宇 吳永軍 李后俊

（安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽 合肥 230032）

目的 探討損傷控制性手術(shù)在嚴重腹部創(chuàng)傷中的應用效果。方法 回顧我院急救中心 2003 年 5 月至 2011 年 4 月收治的 27 例嚴重腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料并進行分析總結(jié)。結(jié)果 27 例患者均經(jīng) DCS 手術(shù)治療，死亡 3 例，放棄治療 1 例，余均生存出院。結(jié)論 對于嚴重腹部創(chuàng)傷患者，積極采用 DSC 是安全有效的，提高了嚴重腹部創(chuàng)傷的搶救成功率，具有臨床實用價值。

損傷控制性手術(shù)；腹部創(chuàng)傷

損傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）是對于嚴重創(chuàng)傷（尤其是腹部創(chuàng)傷）患者進行階段性治療的一種策略。近年來國內(nèi)外學者對DCS在嚴重創(chuàng)傷救治中的應用從理論到實踐上均給予高度關(guān)注，以提高嚴重創(chuàng)傷患者的救治水平。我院采用DCS治療以嚴重腹部外傷為主的多發(fā)傷27例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27中，男19例，女，8例，年齡16～70歲，平均年齡31歲，車禍傷20例，墜落傷3例，爆炸沖擊傷1例，刀刺傷2例，擠壓傷1例；其中閉合性損傷21例，開放性損傷6例。結(jié)腸膀胱及骨盆損傷3例，小腸結(jié)腸髂血管損傷合并骨盆損傷2例，肝脾胰腎后腹膜聯(lián)合損傷15例，胃十二指腸胰腺合并損傷3例，腹部多臟器損傷合并顱腦損傷2例，腹部多器官損傷合并四肢骨折及胸部外傷2例。所有病例均是多器官損傷。本組患者入院時均處于休克狀態(tài)，低體溫（低于35.5℃）21例；凝血功能紊亂18例，代謝性酸中毒17例，符合DCS指征。術(shù)前經(jīng)腹穿或B超均證實有腹腔臟器損傷。

1.2 處理方法

1.2.1 基本處理

所有病例均給予開放一條或多條靜脈通道，4例行氣管插管。所有患者均予以中心吸氧，心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，并迅速查血型、血常規(guī)、急診生化及血氣檢查，積極補充血容量，抗休克并積極做好術(shù)前各項準備。

1.2.2 損傷控制性處理

所有病例均開腹手術(shù)。首先是止血控制感染，本組病例脾臟切除13例，脾臟修補2例，肝修補4例，繃帶填塞肝破裂止血2例，用疝補片縫合一起捆綁固定無法修補的粉碎性肝破裂1例，腎臟切除1例，行髂血管結(jié)扎1例，合并血氣胸2例，在止血的同時行胸腔閉式引流；骨盆粉碎性骨折合并直腸損傷2例，均在腹腔清洗后行結(jié)腸造瘺術(shù)和盆腔引流以控制感染，小腸破裂行腸修補和引流；2例患者胰體尾挫裂傷，局部滲血較劇烈，予以多塊紗布壓迫，多管引流后用巾鉗鉗夾臨時關(guān)腹，28h后進行胰體尾切除和引流術(shù)流；1例16h后行顱腦去骨瓣減壓和血腫清除術(shù)。其次所有患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，1例合并顱腦損傷患者在轉(zhuǎn)入ICU 2h后死亡，其余患者均進行生命體征維持，液體復蘇，糾正低血容量、低體溫、凝血功能障礙及酸中毒，加強病情觀察，每隔5h通過測量膀胱內(nèi)壓監(jiān)測腹內(nèi)壓。同時對病情不斷地跟蹤檢查和會診，待病情穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)接近正常，低體溫、凝血功能障礙、酸中毒得到糾正后及時返回手術(shù)室進行確定性手術(shù)，在ICU最長持續(xù)了78h，有1例73歲患者，在結(jié)腸造瘺后因合并雙下肢毀損傷需截肢家屬簽字放棄治療出院。其余均行再次手術(shù)，但有2例再次手術(shù)后出現(xiàn)多器管功能衰竭而死亡。DCS處理的第三環(huán)節(jié)是進行確定性手術(shù)，本組剩下23例患者，去除紗布填塞2例，行骨折復位固定3例，肝臟部分切除3例，后腹膜大血腫清除止血2例，輸尿管修復1例，尿道重建2例，進行胰空腸Roux-en吻合2例，胰體尾切除2例，行腹腔清洗引流3例，胸腔探查1例，硬膜外血腫清除、顱腦去骨瓣減壓各1例。

2 結(jié) 果

27例中1例復蘇后因需截肢放棄治療，死亡3例，出現(xiàn)胰瘺1例，半年后治愈，膽瘺2例分別于3月和8月后治愈；骨盆和四肢骨折轉(zhuǎn)入骨科治療后均生存出院，合并顱腦損傷手術(shù)后出現(xiàn)語言障礙1例；余患者均生存出院。

3 討 論

大部分腹部創(chuàng)傷患者可以通過首次確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)患者的生命潛能接近極限時才需損傷控制性手術(shù)處理。對于嚴重腹部創(chuàng)傷的患者，早期采用各種手術(shù)干預，患者容易發(fā)生多臟器功能衰竭[1]，因為在嚴重創(chuàng)傷早期存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為致死性三聯(lián)征[2]，即體溫不升、凝血機制紊亂、代謝性酸中毒；對這些患者進行長時間復雜的外科手術(shù)及麻醉無疑使患者殘存的生命潛能“雪上加霜”。DCS的理念是通過簡單而有效的外科操作控制致命性的活動性出血和腹腔感染，臨時關(guān)腹后進一步通過ICU進行復蘇，充分的呼吸支持糾正低氧血癥，迅速恢復體溫，糾正凝血功能障礙和酸中毒。應用電熱毯、空調(diào)提高病床及室內(nèi)溫度進行復溫，防止不必要的暴露；血液制品及各種液體輸入前給予加溫，快速補充凝血因子、纖維蛋白原及血小板糾正凝血障礙，輸注紅細胞、新鮮血漿及碳酸氫鈉等以糾正酸中毒終止致死性三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，提高再次手術(shù)的耐受力，為進行確定性手術(shù)成功提供了安全保障，可使后、風險和預期病死率明顯降低[3]。進行確定行手術(shù)的主要內(nèi)容是去除填塞物；探查與重建，關(guān)閉腹腔。

雖然DCS的應用前景較好但仍存在下列問題和風險：其一、家屬的接受程度和醫(yī)療矛盾；其二、在ICU復蘇時能否做到多學科協(xié)作及首次手術(shù)和確定性手術(shù)的時間安排問題；其三、腹腔間隔室綜合癥是DCS剖腹術(shù)后的嚴重并發(fā)癥治療困難病死率高[4]。

總之，損傷控制性手術(shù)理念為救治嚴重多發(fā)傷患者提供了新的思路，通過DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降低到最低程度又最大程度地保存了機體的生理功能，降低了病死率，具有重要的臨床意義。

[1]王道榮.損傷控制性手術(shù)在胃腸外科中的應用[J].國際外科學雜志,2007,34(10):649-651.

[2]李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].中國實用外科雜志,2007, 27(1):28-32.

[3]Walker C.Pathophysiology and managemeng of abdominal compartment syndrome[J].Am J Crit Care,2003,12(4):367-371.

[4]汪衛(wèi)平.損傷控制性手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷31例[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(23):4093-4095.

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