馬艷會

（河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450000）

腫瘤患者圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防策略

馬艷會

（河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450000）

腫瘤患者；圍手術(shù)期；低體溫

人體正常的體溫是通過體溫調(diào)節(jié)中樞將機體中心體溫設(shè)定在37℃，當圍手術(shù)期發(fā)生體溫在36℃以下的情況則稱為體溫過低。低體溫可導(dǎo)致多種并發(fā)癥諸如：凝血機制障礙、傷口愈合時間延長、抗感染能力下降、藥物代謝速度降低等[1]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的復(fù)雜腫瘤手術(shù)在臨床開展，由于手術(shù)時間的持續(xù)時間延長、為維持手術(shù)時間大劑量的麻醉劑應(yīng)用的影響、手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境、開放體腔時間增加、使用溫度過低的消毒液和灌洗液、藥物等都易使患者散熱增加，使之圍手術(shù)期“低體溫”的發(fā)生率也越來越高。文獻顯示，術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%～70%[2]。加強圍手術(shù)期體溫管理，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生是降低術(shù)后并發(fā)癥、促進恢復(fù)和改善預(yù)后的重要措施。

1 影響圍手術(shù)期低體溫的原因

1.1 麻醉因素

正常人的體溫保持在相對恒定的狀態(tài)，通過大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡[3]。但麻醉劑的使用既損害中樞溫度調(diào)節(jié)，又損害周圍溫度調(diào)節(jié)，尤其全身麻醉阻斷了身體大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，因而機體較難隨環(huán)境的變化來調(diào)節(jié)體溫，容易受環(huán)境溫度影響而出現(xiàn)體溫下降[4]。

1.2 低溫環(huán)境因素

按潔凈手術(shù)間溫度設(shè)置要求，手術(shù)間溫度應(yīng)調(diào)節(jié)在24～25℃，濕度40%～50%。但通常情況下，手術(shù)間溫度一般控制在22℃左右，這對接受手術(shù)的患者是個冷環(huán)境。近年來，隨著無菌技術(shù)的發(fā)展，越來越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備。由于層流手術(shù)室的常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對流的影響，患者機體的散熱會增加，更容易導(dǎo)致患者體溫下降。

1.3 機體散熱因素

使用揮發(fā)性消毒液消毒，消毒液的蒸發(fā)要吸收和帶走大量熱量，加速體溫下降；手術(shù)時間長，體表暴露面積大，手術(shù)切口大，腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時間長等因素均可增加患者水分丟失，從而帶走更多熱量[5]。特別是腫瘤患者，為加強手術(shù)過程中的無瘤，術(shù)中需要使用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔；患者身體上覆蓋的無菌巾部分被沖洗液浸濕，進一步增加機體熱量的散失[6]；另外，大量快速輸注冷液體或庫存血也可使體溫明顯下降。

1.4 患者因素

患者緊張、恐懼、害怕等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，術(shù)中易致低體溫?；颊咝g(shù)前禁食8～10h左右、禁水6～8h左右；腫瘤的消耗作用，導(dǎo)致患者抵抗力減弱；患者體質(zhì)較差，會對冷刺激敏感性增強，易因手術(shù)中的冷刺激引起體溫下降。

2 低體溫對機體的影響

2.1 增加消耗

人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持中心體溫接近37℃，患者中心體溫約降低1℃，就會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，機體耗氧增加，心血管系統(tǒng)供血需求增加。低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢復(fù)過程中，沒有進行有效加溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率約40%，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動增加使耗氧量增加48.6%。此外，寒戰(zhàn)增加患者不適感并引起傷口疼痛。對于心臟病患者，寒戰(zhàn)容易使誘發(fā)心律失常、心肌缺血。

2.2 增加傷口感染率

有研究表明，輕度體溫降低可直接損害機體免疫功能，尤其是抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用，減少多核白細胞向感染部位移動，降低皮膚血流量和氧供，抑制組織對氧的攝取，增加傷口感染率[7]。擇期結(jié)腸切除手術(shù)中出現(xiàn)低體溫的患者傷口感染率增加2倍，且住院時間延長約20%。

2.3 影響凝血功能

輕度體溫降低使循環(huán)血中血小板數(shù)減少，降低血小板功能，降低凝血因子的活性，并且激活血纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，從而導(dǎo)致出血時間延長[8,9]。實驗證明，圍手術(shù)期體溫降低顯著增加失血量和對輸血的需求。

2.4 增加心血管并發(fā)癥

有文章報道，術(shù)中低體溫使交感神經(jīng)張力增高，外周血管收縮，循環(huán)阻力增加和血液粘稠度增高，引起肺血管阻力增高，心動過速，血壓下降和心臟傳導(dǎo)阻滯[10]。短時間輸入大量4℃庫存血不但造成低體溫，而且可以引起心律失常，個別甚至導(dǎo)致心跳驟停。研究表明：中心體溫降低1.5℃，心動過速和心臟疾病的發(fā)生率就增加2倍。低溫可引起低鉀，而且一定范圍內(nèi)體溫的降低與血清鉀的降低成正比。低鉀是導(dǎo)致室速、室顫等心律失常的重要原因，嚴重時還可能引起心衰。

2.5 延緩術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間

低體溫使多數(shù)藥物的代謝速度減慢，延緩了麻醉恢復(fù)時間和術(shù)后恢復(fù)室的停留時間長，患者康復(fù)慢，從而延長患者住院時間。

2.6 增加病死率

研究表明，低體溫患者病死率高于體溫正?；颊?。在ICU進行的一項研究中發(fā)現(xiàn)，低溫持續(xù)2h有24%的患者死亡，而同等條件下體溫正?；颊叩牟∷缆蕜t為4%。低體溫可導(dǎo)致呼吸抑制、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

3 預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的護理措施

3.1 注意監(jiān)測

體表各部位溫度相差很大，核心溫度則比較均衡。術(shù)前、術(shù)中非必要情況盡量不暴露患者，在進入手術(shù)室途中應(yīng)給予足夠的包裹，使患者與冷空氣隔離，加強術(shù)中體溫監(jiān)測對小兒、老年患者術(shù)中體溫監(jiān)測尤為重要，因為他們體溫調(diào)節(jié)功能較差，適應(yīng)環(huán)境變化能力低，容易發(fā)生低體溫，對手術(shù)患者常規(guī)監(jiān)測體表溫度，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、防止低體溫發(fā)生。

3.2 調(diào)節(jié)室溫

手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25℃，濕度在40%～60%，外科手術(shù)患者熱量丟失最多的是在手術(shù)室的第一小時內(nèi)，所以每天早晨由值班護士提前將空調(diào)打開，調(diào)節(jié)室溫至合適溫度。

3.3 輸血、輸液加溫

輸血、輸液加溫可顯著降低術(shù)中和術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率。因為體腔沖洗液可帶走大量熱量，沖洗體腔的液體應(yīng)加熱，以40℃為宜。使用輸液加溫器將輸入液體和庫血加溫至32～36℃。

3.4 注意保暖

由于大部分的代謝熱量是通過皮膚表面散失的，所以皮膚表面覆蓋床單等保暖物品能有效減少熱量丟失。冬季可適當增加蓋被厚度，放置電熱毯或熱水袋，使用保溫袋、保溫毯的溫度可調(diào)至36～40℃。但是，升溫應(yīng)緩慢，避免對低溫肢體末梢快速升溫，引起末梢血管擴張，進而使含有乳酸的血液回流入心臟，引起心律失常。腹腔沖洗液量大、范圍廣，帶走人體大量熱量，很快引起血管收縮、寒戰(zhàn)，導(dǎo)致機體深部體溫降低，可使患者體溫下降0.5～1℃，因此最好將沖洗液溫度升至37℃后使用。

通過手術(shù)前和手術(shù)過程中控制體表和體腔的散熱，采取多種護理措施營造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境，可有效的防止患者術(shù)中發(fā)生低體溫。其積極意義在于有效地防止了由于低體溫帶來的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟壓力，有利于早日康復(fù)。同時，醫(yī)院也增加了醫(yī)療資源的使用率。運用護理手段不僅能有效干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生，而且方法簡單、易行，適宜在臨床推廣。同時也提高了手術(shù)室護理質(zhì)量，深化了護理內(nèi)涵，促進患者早日康復(fù)。

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