羅 莉

（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，032200）

肝性腦病又稱肝昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的一種綜合征，是肝硬化最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，一旦發(fā)生則預(yù)示著病情加重、后果不良，甚至引起死亡。因此，早期發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)給予針對(duì)性的治療護(hù)理，根據(jù)病情細(xì)心觀察，給予預(yù)見性的護(hù)理對(duì)策，對(duì)提高其治愈率和防止并發(fā)癥具有重要意義。

一般資料

早期干預(yù)組30例中男22例，女8例；年齡38～75歲，平均50歲。

對(duì)照組30例中男22例，女8例；年齡38～75歲，平均49.8歲。對(duì)照組患者在綜合治療的基礎(chǔ)上按一般護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，發(fā)生肝性腦病為12例，男10例，女2例，發(fā)生率40%，明顯高于早期干預(yù)組。

護(hù)理干預(yù)方法

1.病情觀察。

（1）收集資料?；颊呷朐汉?，首先了解患者文化程度，同時(shí)觀察其性格特點(diǎn)。仔細(xì)詢問患者平時(shí)的飲食習(xí)慣，平時(shí)每天攝入含蛋白質(zhì)食物的量，是否飲酒及飲酒次數(shù)及量，每日進(jìn)水量及種類。了解患者平時(shí)睡眠情況，包括每天睡眠時(shí)間，是否有做夢(mèng)。了解患者大小便習(xí)慣，包括大小便次數(shù)、量及顏色，大便是否干燥、稀薄，并做好評(píng)估記錄。

（2）密切觀察肝性腦病的早期征象。肝性腦病發(fā)病前常有性格改變、行為異常、睡眠倒錯(cuò)、記憶力、計(jì)算力、定向力明顯減退、語(yǔ)言顛倒、答語(yǔ)遲緩、表情淡漠或欣快等表現(xiàn)。因此，護(hù)理人員在巡視病房、床頭交班時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的行為舉止是否異常，性格是否發(fā)生改變，睡眠是否發(fā)生倒錯(cuò)。另外，護(hù)理人員可通過(guò)關(guān)心體貼的問候及一些簡(jiǎn)單的交談來(lái)考察患者的思維反應(yīng)、語(yǔ)言文化、定向力、記憶力、計(jì)算力等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的征象，及早通知大夫，及早治療，預(yù)防肝性腦病發(fā)生。

密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。包括血象、水電解質(zhì)、血氨，一旦發(fā)現(xiàn)異常尤其是血氨，一定要及時(shí)與醫(yī)生溝通，及早用藥，采取措施。

2.消除誘因，避免誘發(fā)肝性腦病。

（1）腸道管理。肝病時(shí)由于內(nèi)環(huán)境改變所致的蛋白質(zhì)吸收不全，腸道菌群失調(diào)等是腸內(nèi)氨、硫醇內(nèi)毒素等有害物質(zhì)產(chǎn)生和吸收的根本原因。100ml血液中含蛋白質(zhì)20g，一次出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)血尿素氨開始升高，24～48h達(dá)到高峰，因此及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，保持腸道清潔，維持正常腸道環(huán)境是防止血氨升高的有效措施，即防止肝性腦病發(fā)生的有效措施。

（2）酸化腸道。一般以0.9%氯化鈉500～1 000ml清潔灌腸，灌腸后再以50%或者30%食醋保留灌腸，使腸道內(nèi)保持偏酸性有利于血中NH3逸出腸黏膜進(jìn)入腸腔內(nèi)與H＋合成NH4隨糞便排出。禁用肥皂水灌腸，因?yàn)閴A性環(huán)境可增加氨的吸收。由于右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的部位，所以患者在灌腸后應(yīng)取右側(cè)臥位并保持1～2h［1］。

（3）抑制蛋白質(zhì)分解。口服乳果糖，乳果糖口服后完整到達(dá)結(jié)腸，被分解，通過(guò)酸化腸腔，滲透性緩瀉，以促進(jìn)糖分解菌繁殖而抑制蛋白質(zhì)分解菌和產(chǎn)生內(nèi)毒素的致病菌生長(zhǎng)，從而減少氨和內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收，促進(jìn)氨的排除［2］。

（4）抑制腸道菌群。腸道中有毒性代謝產(chǎn)物主要是腸道細(xì)菌酶作用于基質(zhì)的結(jié)果，故抑制腸道菌群能有效地減少代謝產(chǎn)物的生成，可口服新霉素或卡那霉素。

（5）預(yù)防繼發(fā)感染。由于患者免疫功能低下，對(duì)細(xì)菌和毒素的清除能力降低，臨床護(hù)理上需把預(yù)防與控制感染放在首要位置。病房定期通風(fēng)換氣，每日做好病房的消毒工作，限制陪護(hù)、探視人員。為防止交叉感染，對(duì)有感染的醫(yī)護(hù)人員不提倡帶病堅(jiān)持工作。在進(jìn)行腹穿、放腹水的過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。另外，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫，對(duì)于肝硬化腹水病人凡有不明原因發(fā)熱、腹痛、腹水量進(jìn)行性增多，應(yīng)警惕自發(fā)性腹膜炎，及時(shí)抽取腹水化驗(yàn)，并勤查血象、咽拭、尿液、痰液培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染及早應(yīng)用抗生素。

避免快速利尿和大量放腹水。肝硬化患者由于進(jìn)食減少，利尿過(guò)度以及大量排放腹水，可使有效循環(huán)血量減少，大量蛋白質(zhì)及水電解質(zhì)丟失，促使肝性腦病的發(fā)生，造成低鉀性堿中毒，因此要重視患者的營(yíng)養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過(guò)大，一次放腹水不能過(guò)多，掌握放腹水的速度及量，并及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白，放水時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。

3.飲食護(hù)理。加強(qiáng)患者及家屬的飲食指導(dǎo)，給予高維生素、高碳水化合物、少渣或無(wú)渣、低脂肪及易消化飲食，禁飲酒。保證機(jī)體所需熱能的供給，維持正氮平衡，限制高蛋白飲食，以減少氨的來(lái)源。注意優(yōu)化蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，宜選擇植物蛋白質(zhì)。這是因?yàn)橹参锏鞍姿ф湴被岷头俏绽w維較多、芳香氨基酸較少。豐富的非吸收纖維被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，從而加速毒性物質(zhì)的排出。向患者及家屬解釋合理的飲食護(hù)理對(duì)預(yù)防肝性腦病的重要性、蛋白質(zhì)飲食與肝性腦病之間的關(guān)系，囑其自覺控制飲食中蛋白質(zhì)的含量，爭(zhēng)取患者和家屬的配合，對(duì)不能自覺控制的患者耐心說(shuō)服并對(duì)患者的飲食情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，消除飲食中可能致肝性腦病的因素。

4.心理護(hù)理。此病病情重、病程長(zhǎng)、思想負(fù)擔(dān)重、心情易急躁，應(yīng)充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行宣教，如介紹一些先進(jìn)技術(shù)、治療的先進(jìn)方法等，講述情緒與疾病的內(nèi)在聯(lián)系，保持情緒穩(wěn)定。鼓勵(lì)患者樹立配合治療戰(zhàn)勝疾病的信心，使其消除焦慮，關(guān)心、安慰他們。在做各種護(hù)理操作前應(yīng)做好解釋（目的、方法、可能產(chǎn)生的不適），讓患者積極配合治療，對(duì)患者異常行為不嘲笑，特別是對(duì)患者不文明、不正常行為要采取體諒和寬容，保證其心情舒暢。

5.安全護(hù)理。對(duì)于躁動(dòng)、譫妄的患者應(yīng)盡量單間安置，還應(yīng)注意去除病房?jī)?nèi)一切不安全因素，如刀子、剪子、熱水瓶、玻璃杯等。積極與家屬聯(lián)系，必要時(shí)留陪護(hù)，嚴(yán)重者經(jīng)家屬同意后加用床檔、約束帶。使用床頭卡、腕帶等識(shí)別方法，保證護(hù)理不出錯(cuò)誤。

護(hù)理干預(yù)結(jié)果

該組患者在綜合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，發(fā)生肝性腦病為2例男性，發(fā)生率6.67%。

討論

肝硬化合并肝性腦病發(fā)生多有誘因可循，如果治療不及時(shí)和護(hù)理措施不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致肝性腦病及昏迷的發(fā)生，從而危及生命。通過(guò)深入有針對(duì)性地護(hù)理干預(yù)可提高患者及家屬的認(rèn)知和強(qiáng)化行為的配合能力。故實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)能使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理問題，解決疾病問題，減少肝性腦病的發(fā)生，降低發(fā)生率，提高治愈率，從而改善護(hù)患關(guān)系，體現(xiàn)人性化的管理，同時(shí)也提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和綜合素質(zhì)［3］。

［1］陳灝珠.實(shí)用護(hù)理學(xué)［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2030－2032.

［2］初玉琳 .乳果糖治療亞臨床肝性腦病療效觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（2）：296.

［3］廖巧玲，蔣可松.上消化道出血的搶救觀察與護(hù)理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13（5）：612－615.