崔志民 龐貴春 周天寶 周志勤 曾瑜玲 李曉寧

（中信惠州醫(yī)院，廣東 惠州 516006）

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折22例分析

崔志民 龐貴春 周天寶 周志勤 曾瑜玲 李曉寧

（中信惠州醫(yī)院，廣東 惠州 516006）

目的 對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療Pilon骨折所取得的臨床效果進(jìn)行分析并加以總結(jié)。方法 回顧性分析我院2010年 2月至2012年5月共收治的22例Pilon骨折患者的臨床資料，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，并在術(shù)后對(duì)其進(jìn)行平均12個(gè)月的隨訪。結(jié)果 有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)X線片見踝關(guān)節(jié)退行變。采用Mazur方法對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，12例優(yōu)，7例良，2例可，1例差，優(yōu)良率為86%；術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等并發(fā)癥。結(jié)論 選擇合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，并選擇微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療Pilon骨折，無并發(fā)癥、愈合率高，值得推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；Pilon骨折；臨床效果

Pilon骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上較為常見，且治療難度較高，它的骨折特點(diǎn)與治療難點(diǎn)是：①時(shí)常伴有干骺骨質(zhì)壓縮、粉碎；②骨折不穩(wěn)定且常伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷；③骨折周圍軟組織少且損傷多而嚴(yán)重；④骨折能夠得到復(fù)位與固定的要求較高等[1]。2010年2月至2012年5月，我院對(duì)22例Pilon骨折患者進(jìn)行了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療，取得了良好的臨床效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2010年2月至2012年5月入住我院的22例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，其中15例為男性患者，7例為女性患者，年齡范圍23～55歲，平均年齡39歲。造成骨折的原因及例數(shù)主要是：高處墜落傷9例，重物壓傷8例，交通事故5例，均為閉合性骨折。根據(jù)Ruedi-Allgower分型，9例為Ⅰ型，7例為Ⅱ型，6例為Ⅲ型。

1.2 治療方法

一般而言，在患者受傷后的5～14d，其腫脹會(huì)消退，待其局部皮膚有皺紋時(shí)即可進(jìn)行手術(shù)。麻醉一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉，遇到多發(fā)傷或者多發(fā)骨折的患者，則應(yīng)選擇全麻。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，先是利用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板將腓骨對(duì)位、對(duì)線固定。接著在內(nèi)踝前方處切開長(zhǎng)約3～4cm，將關(guān)節(jié)面顯露出來，再在C臂機(jī)的透視下，采用手法牽引或器械撬撥等方式對(duì)骨折與粉碎的關(guān)節(jié)面及內(nèi)踝進(jìn)行解剖復(fù)位。需要時(shí)還可用多枚克氏針對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)固定。用X線機(jī)對(duì)骨折與關(guān)節(jié)面進(jìn)行透視檢查，待被證實(shí)復(fù)位良好時(shí)，即可從骨折遠(yuǎn)端骨膜外沿脛骨內(nèi)側(cè)面插入脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板或者脛骨遠(yuǎn)端解剖型LCP鋼板，待透視確定鋼板及骨折的位置若是良好，即可在鋼板的遠(yuǎn)端與近端分別安裝1枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定后，近端用4枚螺釘進(jìn)行固定，遠(yuǎn)端則需用3～5枚螺釘固定[2]。術(shù)中需檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，用器械抓住腓骨并將其向前后或者向外推拉來判斷其穩(wěn)定性，或者應(yīng)力位下“C”臂透視檢查，不穩(wěn)定者需用兩枚螺絲釘在踝關(guān)節(jié)平面上方3～4cm處，最大背屈位下平行關(guān)節(jié)面向前傾斜25°，貫穿三層骨皮質(zhì)，不加壓下固定。通常在術(shù)后均不采用外固定或短期外固定。在手術(shù)后的第二天，即可開始踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)功能的鍛煉；在手術(shù)后的2周內(nèi)可拆線；在早期要避免負(fù)重，在6周后，可根據(jù)患者的骨折愈合情況適當(dāng)給予部分負(fù)重；在手術(shù)后的10～12周，可通過復(fù)查X線片來確定骨折愈合情況，決定是否完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本次隨訪22例，隨訪時(shí)間為10～18個(gè)月，平均時(shí)間為12個(gè)月。手術(shù)后，有2例鋼板內(nèi)固定患者發(fā)生了切口皮緣壞死的情況，在換藥之后傷口也得到了愈合。對(duì)患者進(jìn)行X線片檢查，持續(xù)時(shí)間約為5～15個(gè)月，其中有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)X線片見踝關(guān)節(jié)退行變，2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)＞10°的內(nèi)翻畸形愈合的情況。根據(jù)Mazur方法對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，12例優(yōu)，7例良，2例可，1例差，優(yōu)良率為86%。

3 討 論

3.1 關(guān)于Pilon骨折的治療步驟分析

Pilon骨折是一種嚴(yán)重復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最終手術(shù)治療取決于對(duì)每一種損傷的判斷，該種骨折的復(fù)位質(zhì)量、韌帶等軟組織損傷處理、固定方式等，歷來都被人們議論[3]。當(dāng)前，在國(guó)內(nèi)外都得到認(rèn)可的Pilon骨折的治療步驟主要為：對(duì)腓骨骨折進(jìn)行固定；對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面及內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位；對(duì)脛骨進(jìn)行固定；對(duì)損傷的軟組織進(jìn)行處理并安排踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。腓骨骨折的固定與Pilon骨折的治療有著非常重要的關(guān)系，本次對(duì)合并腓骨骨折的患者都進(jìn)行了內(nèi)固定，主要是為了使肢體的長(zhǎng)度及對(duì)線得到恢復(fù)，外踝關(guān)節(jié)面一致性得到恢復(fù)，對(duì)于術(shù)中脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位十分有利。此外，腓骨固定后和脛骨所構(gòu)成的框架，能夠有效提高脛骨的穩(wěn)定性，并能有效增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。內(nèi)踝骨折不論有無移位都應(yīng)同期固定。如三角韌帶有損傷，可能數(shù)周后內(nèi)踝骨折移位，需要二次手術(shù)。對(duì)有移位的內(nèi)踝骨折，閉合復(fù)位而沒有固定，發(fā)生再移位和骨折不愈合率較高。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

高能量Pilon骨折通常會(huì)伴有程度不等的軟組織損傷，常見的如張力性水皰、開放傷口等。選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，可以有效減少局部并發(fā)癥，從而保證脛骨Pilon骨折取得良好的臨床效果。有關(guān)專家提出，在骨折后，應(yīng)維持距骨中立位或者是進(jìn)行急診手術(shù)，抑或是在傷后的7～12d，待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。而Mast等專家則發(fā)現(xiàn)，若是在發(fā)生水腫時(shí)進(jìn)行手術(shù)，反而會(huì)讓傷口難以閉合，還會(huì)提高傷口的皮膚壞死率及感染率。本次22例Pilon骨折患者均是在傷后1～2周待腫脹消退后，局部皮膚有皺紋時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等并發(fā)癥。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

MIPPO（minnimally invasive percutaneous osteosynthesis）技術(shù)是微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)的簡(jiǎn)稱，是繼鋼板橋接固定技術(shù)后的一種保護(hù)骨折區(qū)血供技術(shù)，自問世后，已較早地使用于多段粉碎性骨折的治療中。一般而言，在長(zhǎng)骨干區(qū)，擇選髓內(nèi)固定技術(shù)，若是靠近關(guān)節(jié)，則選擇微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)。以往的AO治療方法是先將骨折廣泛的暴露與剝離，再進(jìn)行骨折碎片的解剖與復(fù)位，然后是鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定，但這種方法會(huì)產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如固定失敗、皮膚壞死、創(chuàng)口感染等；而有關(guān)專家則認(rèn)為：好的骨折治療方法，不僅要保持骨折端的穩(wěn)定，還要注重對(duì)骨折局部軟組織血運(yùn)的保護(hù)及對(duì)骨膜、骨等組織的保護(hù)，才能滿足生物力學(xué)固定的要求。

對(duì)于我院本次收治的22例Pilon骨折患者，均對(duì)其進(jìn)行了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療。在X線的透視下，不但采用了插入技術(shù)、微創(chuàng)間接復(fù)位技術(shù)與定位技術(shù)，還應(yīng)用了脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面解剖型鋼板的內(nèi)固定，手術(shù)沒有將脛骨的內(nèi)、后側(cè)面的軟組織及其骨膜剝離，而是用螺釘經(jīng)皮對(duì)其進(jìn)行固定，實(shí)現(xiàn)了對(duì)骨折周邊軟組織與骨膜血供最大限度的保護(hù)，還使脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面得以解剖復(fù)位，骨折也得到了堅(jiān)強(qiáng)的固定。這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)是，對(duì)于骨折的愈合、軟組織損傷的修復(fù)十分有利。踝關(guān)節(jié)能早期進(jìn)行功能鍛煉，可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，利于患肢功能的早日恢復(fù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于Pilon骨折的治療是一種較佳的選擇。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)是一種新型治療骨折的手術(shù)，具有軟組織并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨Pilon骨折的一種有效方法。本次采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)對(duì)Pilon骨折患者進(jìn)行治療，患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得較好，優(yōu)良率為86%，且患者在術(shù)后無明顯并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 王家梁,鄔哲慧.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(36):6810-6811.

[2] 張曉東,耿杰,劉又文,等.Pilon骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2009,25(1):60.

[3] 李偉標(biāo),牛淑芹.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(11):143-144.

R683

B

1671-8194（2013）20-0132-02