李忠麗 張小霞 韓艷軍

（河南省漯河市第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

帶指動(dòng)脈穿支的筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損圍術(shù)期的護(hù)理

李忠麗 張小霞 韓艷軍

（河南省漯河市第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的 探討帶指動(dòng)脈穿支的筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損圍術(shù)期的護(hù)理。方法 觀察36例43指帶指動(dòng)脈穿支的筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損的護(hù)理患者的血運(yùn)，護(hù)理措施和效果。結(jié)果 本組33例皮瓣全部成活，術(shù)后皮瓣色潤紅潤，3例術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，及時(shí)拆除部分縫線后皮瓣少量壞死，經(jīng)換藥愈合，隨訪6個(gè)月，患指外觀飽滿，質(zhì)地柔軟，色澤接近正常，皮瓣感覺自術(shù)后3個(gè)月開始部分恢復(fù)，供區(qū)無感覺過敏。結(jié)論 加強(qiáng)術(shù)后觀察及護(hù)理，積極處理靜脈危象，可有效提高成活率。

帶指動(dòng)脈穿支的；筋膜蒂島狀皮瓣；指端皮膚缺損；圍術(shù)期；護(hù)理

指端皮膚缺損是手外科常見損傷之一，修復(fù)方法很多，但鄰指皮瓣術(shù)后患指要長時(shí)間固定，且要二次手術(shù)斷蒂，筋膜皮瓣亦存在皮瓣血供差及靜脈回流障礙等不足之處[1]，為此我院自2007年8月至2010年11月應(yīng)用帶指動(dòng)脈穿支的筋膜島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損36例43指，經(jīng)術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 本組36例，男24例，女12例；年齡16～58歲，平均37歲，其中拇指11例，示指12例，中指13例，壞指7例。損傷原因：擠壓傷17例，電鋸傷9例，切割傷10例。缺損面積0.8cm×2.0cm～2.0cm×3.0cm，移植皮瓣面積1.0cm×2.0cm～2.5cm×3.0cm，均急診修復(fù)。

1.2 結(jié)果：術(shù)后33例40指順利成活，3指術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，及時(shí)拆除部分縫線后皮瓣少量壞死，經(jīng)換藥后愈合，患者對(duì)手指外形及功能滿意。

2 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：患者因?qū)κ中g(shù)缺乏了解且擔(dān)心手術(shù)失敗，擔(dān)心殘廢，生活不能自理，多數(shù)存在憂慮、恐懼、緊張的心理，這種狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血管危象[2]，因此應(yīng)耐心向患者介紹手術(shù)、愈后，以解除其焦慮不安的心理，同時(shí)可請(qǐng)病房現(xiàn)有成功病例自身講解，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

積極協(xié)助患者預(yù)備完成各項(xiàng)術(shù)前輔助檢查，遵醫(yī)囑，做藥物過敏試驗(yàn)，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，減少術(shù)后感染率，患肢污漬給予清洗，動(dòng)作應(yīng)輕柔，預(yù)先告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，禁止吸煙，避免煙草中的尼古丁成分引起血收縮，影響皮瓣血供。

3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：病房需清潔，安靜，室溫保持在25～28℃，溫度過高患者不適，過低局部血管痙攣可影響皮瓣血運(yùn)，濕度為50%～60%?？刂婆阕o(hù)人員，減少不必要的探視，因香煙含尼古丁等物質(zhì)易造成血管痙攣，所以耐心向患者及家屬宣傳吸煙的危害，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)格禁煙。術(shù)后患者平臥位，患肢抬高23°～30°，以利于靜脈回流，患肢上方30～40cm用25W白熾燈照射，同時(shí)加用簡(jiǎn)易的防護(hù)罩，以利于患指局部環(huán)境溫度恒定，石膏托外固定患肢，為傷口愈合創(chuàng)造良好條件，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素的清淡飲食，禁食辛辣及刺激食物，防止血管痙攣。

皮瓣血運(yùn)的觀察：移植組織的皮膚顏色應(yīng)紅潤，一般情況下皮瓣的溫度應(yīng)在33～35℃以上，如皮溫低至27～31℃或低于健側(cè)皮溫3℃以上，并伴有色澤的改變，提示發(fā)生血循環(huán)危象，需立即進(jìn)行處理，用棉棒或小指指腹壓迫移植皮膚，壓迫解除后皮色在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤，如異常應(yīng)考慮有血循環(huán)障礙的存在，皮瓣2～3d內(nèi)腫脹較重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，嚴(yán)重者導(dǎo)致靜脈回流障礙或動(dòng)脈栓塞，可抬高體位，促進(jìn)靜脈回流，或及時(shí)解除下敷料壓迫，腫脹嚴(yán)重者可拆除部分縫線。

血危象的護(hù)理：動(dòng)脈危象往往皮膚張力降低，皮溫下降，膚色蒼白，靜脈回流障礙時(shí)皮瓣早期嚴(yán)重淤血，色澤暗紫[3]。發(fā)生危象時(shí)首先需準(zhǔn)確判斷危象的性質(zhì)。如動(dòng)脈危象時(shí)判斷是因疼痛引起的血管痙攣還是皮瓣蒂部縫合過緊由于壓迫致供血不足，針對(duì)病因處理。術(shù)后患者可常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛以防止因疼痛引起血管痙攣，必要時(shí)可局部給予罌粟堿針30mg局部應(yīng)用，同時(shí)可適當(dāng)降低肢體高度，以加強(qiáng)灌注。靜脈回流障礙時(shí)嚴(yán)重嚴(yán)重腫脹，可適當(dāng)拆除部分縫線，向心性按摩或擠壓皮瓣促進(jìn)回流，并適當(dāng)較普通體位抬高患肢，以減輕皮瓣灌注壓力。

心理護(hù)理：患者因術(shù)后環(huán)境改變，對(duì)病情認(rèn)識(shí)不夠等易造成情緒低落.焦慮.恐懼等負(fù)面情緒，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)分析患者心理，根據(jù)不同情緒類型，區(qū)別對(duì)待，做好心理疏導(dǎo)工作，另白天有病房探視人員及醫(yī)護(hù)人員交流及時(shí)患者注意力部分轉(zhuǎn)移，夜間由于持續(xù)臥床，此類患者多有失眠缺乏交流，使白天不能得到釋放的情緒在夜間暴發(fā)，嚴(yán)重者可誘發(fā)血管危象[4]，因此應(yīng)加強(qiáng)患者夜間的心理監(jiān)測(cè)，告知不良情緒可使肌體處于緊張狀態(tài)，不利于移植皮瓣血運(yùn)重建，可通過以往成功病例，說服和引導(dǎo)患者，增加信心，積極配合治療及護(hù)理[5]。

功能訓(xùn)練：功能鍛練是決定患指功能恢復(fù)的主要因素，良好的指體功能康復(fù)取決于術(shù)后早期開展功能鍛練，并貫穿治療全過程，麻醉消失可指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢未固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后5d起應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度小，以患者剛感到疼痛為止，可每天3次，每次20min進(jìn)行皮瓣處指膜輕輕按壓，如有不適應(yīng)立即停止。術(shù)后1個(gè)月后可進(jìn)行皮瓣感覺功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者閉眼觸摸分辨粗細(xì)不同物體，繼而辨別不同質(zhì)地的物體，但應(yīng)注意避免接觸冰冷及溫度過高物體，防止因觸覺敏感度降低導(dǎo)致凍傷及燙傷。

[1] 王恒.帶指動(dòng)脈穿支的筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,7(4):115-116.

[2] 容桂榮,蔣春紅,許麗娟.5例手毀傷再植術(shù)后精神障礙并血管危象的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(3):150.

[3] 何曉真,張進(jìn)川.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,1999: 453-455.

[4] 王燕.從斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因談夜間護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2000,1(16):28-29.

[5] 趙愛娟.17例斷指再植術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010, 7(22):145-148.

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1671-8194（2013）20-0350-02