耿瑩王剛

·綜 述·

我國(guó)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行抑郁篩查的必要性和需要注意的問題☆

耿瑩*王剛*

抑郁癥 篩查 指南建議

多年來人們一直在爭(zhēng)論是否有必要篩查抑郁癥，應(yīng)對(duì)什么樣的人群進(jìn)行篩查，普遍性篩查與特殊人群篩查究竟哪個(gè)更加可行，許多國(guó)家針對(duì)抑郁篩查出臺(tái)了指南建議。雖然各國(guó)指南的側(cè)重點(diǎn)不盡相同，但核心建議是一致的，即在具備抑郁癥診療服務(wù)條件的前提下推薦醫(yī)生為就診者進(jìn)行抑郁篩查。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）建議在具備后續(xù)診療條件的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行抑郁常規(guī)篩查[1]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excel?lence，NICE）建議在特殊人群中進(jìn)行抑郁篩查[2]，例如有抑郁癥家族史者，或慢性疾病患者，因?yàn)樗麄兓家钟舭Y的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，2013年5月13日加拿大預(yù)防保健工作組（Canadian Task Force on Preventive Health Care，CTFPHC）發(fā)布最新版《成人抑郁篩查建議》，在內(nèi)容方面與2005年版本有較大區(qū)別。新版指南中指出：由于缺少循證證據(jù)支持，對(duì)沒有明顯抑郁癥狀者，無論其發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是否升高，均不推薦在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行常規(guī)篩查[3]。由此，抑郁篩查再次成為國(guó)內(nèi)外公共衛(wèi)生領(lǐng)域熱議的焦點(diǎn)。目前，我國(guó)還沒有出臺(tái)有關(guān)抑郁篩查的指南建議，本文將探討在我國(guó)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行抑郁篩查的必要性和需要注意的問題。

1 識(shí)別抑郁癥是一項(xiàng)未被充分滿足的公共衛(wèi)生需求

抑郁癥是一種常見的心境障礙，也是全社會(huì)面臨的一項(xiàng)公共衛(wèi)生難題。慢性軀體疾病患者發(fā)生抑郁的機(jī)率普遍高于普通人[4]。2010年在北京市50家醫(yī)院5000余名患者中進(jìn)行的篩查結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院患者抑郁障礙的現(xiàn)患病率5.23%，終生患病率8.22%[5]。抑郁作為重要危險(xiǎn)因素對(duì)慢性軀體疾病的進(jìn)展產(chǎn)生影響。

我國(guó)具備精神或心理疾病診治條件的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分有限，非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁癥識(shí)別不足，漏診率高，導(dǎo)致抑郁癥患者無法得到及時(shí)治療。許多研究者呼吁重視軀體疾病伴發(fā)的抑郁問題，提出在慢性軀體疾病患者中，如心腦血管病、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，進(jìn)行常規(guī)的抑郁篩查，并有針對(duì)性地開展心理干預(yù)工作[6-11]。

2 抑郁癥在諸多方面滿足篩查的標(biāo)準(zhǔn)，需為篩查創(chuàng)造條件

篩查是以發(fā)現(xiàn)患病可能性為目的的醫(yī)療過程，在早期或潛伏期發(fā)現(xiàn)疾病以減少患病率和死亡率，對(duì)改善臨床療效有促進(jìn)作用。抑郁癥在諸多方面滿足篩查的標(biāo)準(zhǔn)[12]，例如疾病特征已明確，發(fā)病前可能存在較長(zhǎng)的潛伏期，可以通過有效的治療手段進(jìn)行干預(yù)，早期干預(yù)可獲得較好的治療效果，篩查本身對(duì)患者不會(huì)造成傷害等等。

篩查工具和方法是實(shí)施篩查的必要條件。簡(jiǎn)短的自評(píng)量表可以作為抑郁篩查工具[13]，例如病人健康問卷抑郁量表（the patient health questionnaire，PHQ-9)、流調(diào)中心抑郁量表（the center for epidemiologic study depression scale，CES-D）、老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）等。這些量表有較好的靈敏度和特異度，而且使用方便，幾分鐘即可完成。這些量表已引進(jìn)我國(guó)，在中國(guó)人群中的信效度已得到廣泛驗(yàn)證。

如何在醫(yī)療工作中使用篩查工具，美國(guó)、加拿大及歐洲多國(guó)的實(shí)踐可供參考。在這些國(guó)家的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者于候診時(shí)在護(hù)士或助理醫(yī)師的指導(dǎo)下完成自評(píng)問卷，醫(yī)生會(huì)在與患者見面前拿到評(píng)估結(jié)果。另外一種方法是醫(yī)生口頭詢問患者2個(gè)簡(jiǎn)單的問題：“在過去的兩周里，您是否感到心情低落、沮喪或絕望”和“在過去的兩周里，您是否感到做事時(shí)提不起精神或沒有興趣”。如果兩項(xiàng)中有一項(xiàng)大于2分，患者再完成整套PHQ-9問卷。在這些國(guó)家的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，通常擁有掌握抑郁癥知識(shí)并可熟練使用篩查工具的醫(yī)生、護(hù)士或助理醫(yī)師，并提供精神?？谱稍兣c轉(zhuǎn)借服務(wù)。同時(shí)，他們會(huì)向就診者傳遞抑郁癥自我管理等方面的信息，如提供抑郁癥知識(shí)手冊(cè)，組織抑郁癥患者互助小組等等。如許多國(guó)家的抑郁篩查指南中所強(qiáng)調(diào)的那樣，具有抑郁癥診療服務(wù)條件是進(jìn)行抑郁篩查的有力保障。

雖然已具備可以使用的篩查工具，也了解國(guó)外已建立的篩查方式，但由于我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境與國(guó)外不同，門診量大，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量有限，篩查條件很薄弱。在有限的門診或住院時(shí)段內(nèi)，特別是當(dāng)患者流露自殺念頭、持續(xù)無原因的軀體疼痛或失眠等信息時(shí)，適時(shí)地調(diào)動(dòng)資源鋪設(shè)篩查條件是當(dāng)務(wù)之急。

3 警惕片面依據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行抑郁診療決策

關(guān)于能否依據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行明確的抑郁診療決策，目前仍存在爭(zhēng)議。首先，多數(shù)抑郁篩查工具是參照精神科抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的，但一些研究結(jié)果顯示，篩查與診斷的結(jié)果并非完全一致。例如，GDS在識(shí)別老年抑郁癥狀方面具有較高的靈敏度和特異度，作為標(biāo)準(zhǔn)篩查工具在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，然而，Jongenelis等[14]用GDS進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示在篩查結(jié)果為陽性的人群中僅有8.1%屬于重度抑郁發(fā)作，另有14.1%屬于輕度抑郁發(fā)作，24%處于亞臨床狀態(tài)。另外，還要特別關(guān)注篩查假陽性導(dǎo)致的過度診斷及過度治療問題。

在我國(guó)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在著單純依據(jù)心理量表評(píng)估的結(jié)果來進(jìn)行疾病診斷和治療的做法，這是不可取的。現(xiàn)階段，“篩查陽性=患有抑郁癥，必須接受治療”的判斷思路尚缺乏科學(xué)依據(jù)，也面臨倫理學(xué)的質(zhì)疑，例如篩查結(jié)果可能引發(fā)人們的焦慮、恐懼，可能受到歧視，以及可能需要承受在接受或許毫無必要的藥物治療時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

4 思考與討論

4.1 特定人群篩查更可行 在我國(guó)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者中開展常規(guī)抑郁篩查或針對(duì)抑郁高危人群開展有針對(duì)性的篩查，究竟哪個(gè)更好呢？基于目前可利用的醫(yī)療資源，后者更具可行性。在養(yǎng)老院、學(xué)校、生育門診，或在抑郁癥患病率較高的慢性病診療科室，如腫瘤科、心臟科、神經(jīng)內(nèi)科等，設(shè)置抑郁篩查項(xiàng)目，同時(shí)提供后續(xù)診斷、治療的咨詢與轉(zhuǎn)借服務(wù)，如在綜合醫(yī)院中開設(shè)心理門診或與精神專科醫(yī)院合作。對(duì)于篩查陽性的患者，醫(yī)生需要謹(jǐn)慎判斷診斷和治療的必要性，但無論是否納入診療程序，對(duì)于這類人群，醫(yī)生都應(yīng)給予特別的關(guān)注，例如盡可能幫助他們建立有效的家庭或社會(huì)支持，這種方法可以促進(jìn)癥狀的緩解，也有利于自殺或物質(zhì)濫用等危險(xiǎn)的監(jiān)控。篩查是一項(xiàng)需要謹(jǐn)慎執(zhí)行的工作，要求醫(yī)生們隨時(shí)關(guān)注抑郁癥診療信息的更新，同時(shí)要對(duì)篩查的不確定性以及給予抗抑郁治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)有所了解[15]。

4.2 自評(píng)工具更具優(yōu)勢(shì) Dowell[16]指出當(dāng)人們相信自己可以幫助自己，或認(rèn)為醫(yī)生并不是解決問題的最佳對(duì)象時(shí)，他們不會(huì)輕易向醫(yī)生透露自己的情緒問題。實(shí)際情況確實(shí)如此，在我國(guó)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，把精神問題作為就診目的者非常少。因此，不得不再次提到自評(píng)量表的優(yōu)勢(shì)。如果可以給患者營(yíng)造一個(gè)不受打擾的自我暴露環(huán)境，會(huì)利于他們對(duì)抑郁的自我認(rèn)知。當(dāng)然，我們首先要努力取得大眾對(duì)篩查方式的認(rèn)同，令他們了解篩查對(duì)健康的促進(jìn)作用，而并非對(duì)隱私的侵犯。

使用自評(píng)工具不代表醫(yī)生可以冷眼旁觀。在缺乏有效交流時(shí)，完全依靠自評(píng)問卷得分進(jìn)行決策是不可取的。應(yīng)同時(shí)借助詢問的方式，了解癥狀持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，綜合評(píng)估抑郁癥狀可能對(duì)自身功能和社會(huì)關(guān)系造成的影響，最終做出合適的治療決策。有研究者建議在抑郁篩查時(shí)實(shí)行知情同意和保密原則，以消除人們對(duì)泄露個(gè)人隱私的擔(dān)心[15]。無論這個(gè)建議是否能夠?qū)崿F(xiàn)，醫(yī)生都應(yīng)在實(shí)施篩查前，將篩查的用途和信息歸屬真實(shí)地告知就診者。對(duì)于那些隨后會(huì)被轉(zhuǎn)借到精神科或心理科就診的患者，醫(yī)生還要向他們解釋將評(píng)估結(jié)果及個(gè)人信息透露給?？漆t(yī)生的必要性。

4.3 培訓(xùn)抑郁癥識(shí)別技術(shù)的積極作用 初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抑郁癥防治中起著重要的作用，因此在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展抑郁癥識(shí)別技術(shù)的培訓(xùn)很有必要，例如講解抑郁癥診療知識(shí)，培訓(xùn)使用篩查量表，以及對(duì)控制自殺或物質(zhì)濫用等抑郁相關(guān)危險(xiǎn)行為的方法進(jìn)行介紹等等。

另外，開展抑郁癥識(shí)別技術(shù)的培訓(xùn)將幫助醫(yī)生更深入地認(rèn)識(shí)軀體疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已不再局限于對(duì)軀體障礙的關(guān)注，看病的目的也不再僅僅與軀體不適有關(guān)。當(dāng)患者坐在對(duì)面，醫(yī)生們不再只是詢問“哪里疼”或“怎么疼”，而是對(duì)患者的生活狀況、社會(huì)關(guān)系或意向要求進(jìn)行全面的了解，當(dāng)有所懷疑時(shí)提出有助于識(shí)別抑郁癥狀的問題。無疑，這種方法將為醫(yī)生判斷軀體癥狀的起源和性質(zhì)提供幫助。

4.4 開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為制定指南積累循證證據(jù) 目前我國(guó)還沒有制定抑郁篩查的指南建議，針對(duì)于抑郁篩查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也非常有限。由于地域的差異，國(guó)外的研究結(jié)果難以外推到我國(guó)人群。循證證據(jù)為制定臨床指南提供信息基礎(chǔ)[17]。雖然對(duì)于證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)壳叭院翢o疑問地被看作是高質(zhì)量證據(jù)[17]。因此，我國(guó)應(yīng)積極開展針對(duì)抑郁篩查的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，通過規(guī)范的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，檢驗(yàn)抑郁篩查這種方法在中國(guó)人群中的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，為制定適合中國(guó)人群的抑郁篩查建議積累信息。

5 小結(jié)

由于現(xiàn)有循證證據(jù)不足，以至于各國(guó)指南對(duì)于推薦抑郁篩查意見不一。我國(guó)衛(wèi)生體制正在逐步完善，人們對(duì)健康的追求越來越細(xì)致和全面，探討在我國(guó)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行抑郁篩查的必要性和可行性很有意義。抑郁篩查是一項(xiàng)可及的價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我們需要做的是如何讓它更加優(yōu)質(zhì)和安全。

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R749.4(

2013-08-06）

A（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.11.015

☆ 國(guó)家科技重大專項(xiàng)重大新藥創(chuàng)制精神疾病等新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)建設(shè)（編號(hào)：2012ZX09303014）

*首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心（北京

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