中西醫(yī)結(jié)合治療強直性脊柱炎1例診治分析

余 翔

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

患者，男，42歲，2011年4月6日初診。因反復(fù)腰骶部疼痛10年余，加重10余天入院?；颊哂?998年無明顯誘因開始出現(xiàn)腰骶部疼痛，以持續(xù)性酸痛為主，伴晨僵，約活動2h方可緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為強直性脊柱炎，但未確診，予口服強的松治療后稍好轉(zhuǎn)，但仍于天氣變化時反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，沿脊柱向上發(fā)展，停用激素后堅持服用中成藥治療。2005年患者開始出現(xiàn)胸腰部各方向活動受限，疼痛較前加重，再次服用激素治療數(shù)月（具體不詳），癥狀未能緩解并持續(xù)加重。近來患者腰骶部疼痛較前加劇，活動受限，伴晨僵，雙上肢麻木感，活動數(shù)小時方可緩解，活動后氣促?；疾∫詠砩袂?，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。入院查體：體溫 36．7℃，脈搏 86次/min，呼吸20次/min，血壓126/86mmHg，體重80kg。全脊柱曲度變直，T1～4、L3～S1椎體棘突壓痛，彎腰受限，指地距離55cm，后仰、左右側(cè)彎曲動作受限，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，“4”字征試驗陽性，骨盆擠壓分離試驗陽性，無雙下肢水腫。2008年5月8日外院X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)雙面模糊，腰椎CT示L3～5椎體骨質(zhì)增生。2011年4月7日我院檢查，X線片提示腰椎及骶髂關(guān)節(jié)改變符合強直性脊柱炎表現(xiàn)，HLA－B27（＋），血沉14mm/h。主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。中醫(yī)診斷：痹證（寒熱并重證）。以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為法，用痹證3號方加減：獨活15g，桑寄生15g，牛膝15g，秦艽15g，雞血藤20g，川芎10g，赤芍15g，續(xù)斷15g，丹參20g，絡(luò)石藤20g，薏苡仁30g，木瓜15g，桑枝15g，甘草5g。7劑，水煎服，每日1劑?；颊邚娭毙约怪撞∈份^長，既往未正規(guī)治療，曾不規(guī)則服用大劑量激素治療，輔助檢查提示脊柱已成“竹節(jié)樣”改變，導(dǎo)致脊柱各關(guān)節(jié)及胸廓活動受限，故出現(xiàn)氣促，根據(jù)目前情況，病變已屬中晚期，病情較難控制，因患者已停用激素較長時間，故暫不用激素治療，用中藥調(diào)理，加強功能鍛煉。

服藥1周后患者仍訴腰骶部疼痛，但疼痛程度較前稍減輕。患者有行局部微創(chuàng)擴張松解術(shù)的適應(yīng)證，無絕對禁忌證，故于2011年4月15日行“右側(cè)L3～4椎體棘突微創(chuàng)擴張松解術(shù)”。操作步驟：患者取俯臥位，于L3～4椎體棘突右側(cè)疼痛處定位，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，于定位處進(jìn)針，行微創(chuàng)擴張松解術(shù)，出針，局部注射利多卡因＋丹參注射液，局部按壓止血，無菌敷料包扎。術(shù)后次日查房患者訴腰骶部疼痛較前稍減輕，右側(cè)疼痛較明顯，向前彎腰幅度稍增加，左側(cè)彎腰受限，于2011年4月17日行“右側(cè)L3～5、L4～5椎體棘突微創(chuàng)擴張松解術(shù)”。術(shù)后半月余，患者腰骶部疼痛較前明顯減輕。查體：全脊柱曲度變直，L3～S1椎體棘突輕度壓痛，指地距離45cm，“4”字試驗陽性，骨盆擠壓分離試驗陽性。2011年5月3日復(fù)查血沉26mm/h，C－反應(yīng)蛋白9．12mg/L?；颊卟∏榉€(wěn)定出院，并囑患者出院后注意局部保暖，加強功能鍛煉（多做擴胸、彎腰等動作），繼續(xù)堅持服用中藥治療，定期復(fù)查?；颊叻幹委?年后回院復(fù)查，腰骶部疼痛基本消失，指地距離20cm，“4”字征試驗陰性，骨盆擠壓分離試驗陰性，血沉6．2mm/h，C－反應(yīng)蛋白3．16mg/L。

按語

強直性脊柱炎是一種病因未明、以累及脊柱為主要臨床表現(xiàn)的全身性疑難病。其“疑”在于其病因、病機未明；其“難”在于早期“難診”，中晚期“難治”。強直性脊柱炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，臨床需辨證論治。此例患者屬于久病致肝腎虧虛，寒熱并重，治療應(yīng)祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、補肝腎強筋骨，采用痹證三號方加減治療。該方由獨活寄生湯化裁而來，方中獨活辛苦微溫，善祛深伏筋骨之風(fēng)寒濕邪；桑寄生、牛膝、續(xù)斷補肝腎、祛風(fēng)濕而強壯筋骨，牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈；川芎、赤芍、丹參養(yǎng)血和血；薏苡仁、木瓜祛濕健脾；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫，《要藥分劑》言：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)。凡病人筋脈拘攣，不易伸屈者，服之無不獲效，不可忽之也。”桑枝祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，《本草備要》言：“利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液，行水祛風(fēng)”。甘草調(diào)和諸藥；川芎、赤芍、牛膝、丹參配伍，功善活血以通脈，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。諸藥合用，正如《醫(yī)方集解·祛風(fēng)之劑》所云：“辛溫以散之，甘溫以補之，使氣血足而風(fēng)濕除，則肝腎強而痹痛愈矣?！蔽?chuàng)擴張松解術(shù)治療原理：松解緊張、痙攣、肌化、鈣化的肌筋膜、肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊，減壓減張，建立血管通道，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎性產(chǎn)物的吸收，促進(jìn)組織修復(fù)，逐漸恢復(fù)上述組織的彈性。西醫(yī)手術(shù)治療結(jié)合中醫(yī)藥辨證治療可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，再加上科學(xué)合理的功能鍛煉，對該病的療效顯著。此病例提示臨床醫(yī)生在遇到類似病時可考慮使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。