揭秀蓉

福建省明溪縣醫(yī)院外科，福建 明溪 365200

護(hù)理書寫缺陷記錄本在病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用

揭秀蓉

福建省明溪縣醫(yī)院外科，福建 明溪 365200

護(hù)理；書寫缺陷；質(zhì)量控制

為了提高我科護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，我科從2010年1月起建立護(hù)理缺陷記錄本，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 護(hù)理文書存在的主要缺陷［1］

1.1 書寫不規(guī)范，有空項、遺漏、錯寫現(xiàn)象。

1.2 記錄中存在一個人的筆跡完成不同班次的記錄及代簽名現(xiàn)象。

1.3 記錄不及時，造成時間長了遺忘現(xiàn)象。

1.4 記錄內(nèi)容不規(guī)范、描述不準(zhǔn)確、反映不出具體的病情變化。記錄中有錯別字、標(biāo)點符號不正確。

2 缺陷原因分析

2.1 護(hù)理工作繁雜瑣碎，即使是知識和經(jīng)驗豐富的人也難免會發(fā)生遺忘失誤。護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)工作，沒有足夠的時間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理記錄書寫，習(xí)慣于把治療和護(hù)理工作完成后才一起書寫護(hù)理文書，這就容易造成遺漏和錯寫現(xiàn)象［2］。如漏畫一次患者的生命體征、漏簽名、漏記錄病情變化等，這些缺陷在下一班工作中較容易被發(fā)現(xiàn)，以往經(jīng)常是接班者直接為上一班補(bǔ)上、有時連簽名也代勞了，或者等當(dāng)事人上班時再提醒，可到時又忘了。

2.2 護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和文化素質(zhì)、書寫語言表達(dá)能力每個人是不同的，有些低年資護(hù)士缺少經(jīng)驗、對護(hù)理工作的要求和具體細(xì)節(jié)不知曉而發(fā)生護(hù)理書寫缺陷。

2.3 護(hù)理人員對護(hù)理文書的重視程度不夠，忽視護(hù)理文書質(zhì)量與法律責(zé)任的重要關(guān)系。

3 護(hù)理文書缺陷記錄本的應(yīng)用

3.1 護(hù)理文書缺陷記錄本的內(nèi)容包括：缺陷內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)者、責(zé)任者、整改情況。缺陷內(nèi)容由發(fā)現(xiàn)缺陷護(hù)士填寫后簽名、并根據(jù)缺陷內(nèi)容的輕重緩急告知責(zé)任者，責(zé)任者發(fā)現(xiàn)缺陷后及時改正、并在整改情況欄記錄整改情況。

3.2 缺陷記錄本放在顯眼處，每位護(hù)士養(yǎng)成隨時發(fā)現(xiàn)、隨時填寫、及時改正的習(xí)慣。

3.3 科室質(zhì)控組長定時檢查記錄本、對缺陷內(nèi)容、整改情況等定期總結(jié)，列出護(hù)理質(zhì)控存在的問題，在科室護(hù)理質(zhì)控活動時討論，制定出整改措施。比如對屢犯同一缺陷內(nèi)容的責(zé)任者予以指出、并單獨進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。對多人多次共犯的缺陷內(nèi)容應(yīng)分析原因，依據(jù)“病歷書寫規(guī)范”組織共同學(xué)習(xí)。

3.4 將護(hù)理書寫缺陷記錄作為年終護(hù)士業(yè)務(wù)能力考核的一項參考指標(biāo)，提高護(hù)理人員對護(hù)理文書的重視程度。

4 討論

護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是病歷的重要組成部分［3］。我們分析護(hù)理文書存在的缺陷及其形成原因的特點，設(shè)計了護(hù)理缺陷記錄本，并將它與科室護(hù)理質(zhì)控聯(lián)系起來，使護(hù)理病歷經(jīng)過護(hù)士自查、相互檢查及質(zhì)控員、護(hù)士長的質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題、責(zé)任到人、強(qiáng)化責(zé)任心，真正形成“自我控制”、“同級控制”、“逐級控制”的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，從而取得優(yōu)化的控制效果［4］。常言說：好記性不如爛筆頭、使用缺陷記錄本后科室護(hù)理人員加強(qiáng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作，自覺認(rèn)真書寫護(hù)理文件，護(hù)理質(zhì)控活動有了依據(jù)，護(hù)理文書書寫質(zhì)量有了很大提高。

［1］劉春香.護(hù)理醫(yī)療文件書寫中存在的問題及其對策［J］.護(hù)理管理雜志，2003，3（5）：58.

［2］高玲，柳文清，王秀琴，等.實施護(hù)理文書全面質(zhì)量控制有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（8）：866.

［3］姚蘊(yùn)伍.護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2003：79.

［4］丁建成，侯宇琛.護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的控制對策及意見［J］.中華護(hù)理雜志，1995，30（5）：283－285.

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